人工股骨头置换与内固定治疗粗隆间骨折出血量比较

田玉良 于海泉 武富明 曹斌 王猛 张耀杰 孙亮亮

股骨粗隆间骨折常发生于老年人，其具有高发病率、高致残率以及高死亡等特点，将给我国逐渐进入老龄化的社会带来了沉重的负担，据统计粗隆间骨折约占全身骨折的3% ～4%［1］，目前针对粗隆间骨折患者多数学者主张积极手术治疗，手术方式常用的内固定方式有DHS、股骨近端锁定板、PFNA以及人工股骨头置换术等。目前对于Evans分型为Ⅰ、Ⅳ型骨折患者手术方式争议不多，而对于Ⅱ、Ⅲ型手术方式有一定争议，其中手术失血量以及术后下地活动的时间为患者手术风险以及术后康复重要原因。笔者通过回顾性分析石家庄市部分医院近2年来粗隆间骨折患者针对以上不同手术方式进行汇总，针对术中以及术后出血量进行统计，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照以上设定标准选取2011年6月至2013年5月石家庄市几所医院的所有粗隆间骨折患者，共162例符合条件，其中男71例，女91例;年龄70～92岁，平均年龄(75.8±3.2)岁;身高 150～182 cm，平均身高(162.8 ±3.8)cm;体重48 ～79 kg;体重指数19.2 ～27.9 kg/m2，平均(23.8 ±2.6)kg/m2。骨折按Evans分型:Ⅱ型94例，Ⅲ型68例。其中选用DHS 38例，股骨近端锁定板41例，PFNA内固定51例，股骨头置换患者32例。

1.2 入选标准 (1)年龄 ＞70岁，采用DHS、股骨近端锁定板、PFNA以及人工股骨头置换术四种手术之一;(2)患者骨折Evans分型为Ⅱ-Ⅲ型;(3)术前化验血凝正常;(4)有高血压以及糖尿病等合并症者均控制在稳定水平;无其它明显引起凝血障碍疾病;(5)手术距受伤时间最长不超过3 d;(6)术者为高年资副主任医师以上;(7)术前及术后1、2、3 d均有血常规检查;(8)术前未给予抗凝药物，手术后12 h以后给予低分子肝素抗凝。

1.3 手术方式及治疗情况 所有患者均入院后常规术前检查，包括心脏彩超、下肢血管彩超等，控制血压、血糖等其他疾病。内固定组患者均于牵引床上手术，常规操作，其中DHS、近端锁定板均为切开复位，PNFA为闭合复位内固定，部分为有限切开。股骨头置换组取健侧卧位，针对部分Ⅲ型骨折患者，将大粗隆及小粗隆附着肌肉骨折块复位后骨胶固定后钛丝固定，其余缺损可直接骨水泥填充。术后常规放置负压引流，所有患者术后常规应用抗生素48 h，根据引流量情况拔管，部分24 h后拔除，大部分为术后48 h拔出。

1.4 记录内容及统计 记录每例患者手术前后的血红蛋白量(Hb)和红细胞压积(HCT)。术中出血量，术后引流量(包括估算切口纱布出血量)，术后第1、2、3天化验血常规检查结果，术后根据复查情况决定是否输血(Hb＜80 g/L)。并记录输血量，将四组手术术中出血量、术后引流量统计为显性失血量，根据术后复查血常规计算出的总失血量以及输血量后计算出隐性失血量，计算出后进行统计学分析。

1.5 计算方法 根据Gross方程来计算围手术期失血量。(1)围手术期实际失血量=隐性失血量+显性失血量=根据手术前后HCT变化计算的理论失血总量+输血量。(2)理论失血总量=总红细胞丢失量/术前HCT。(3)总血红细胞丢失量 =术前血容量(PBV)×(术前HCT－术后HCT)。(4)PBV=k1×h3+k2×w+k3(h:身高;w:体重)。k为常数，男:k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女:k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。

1.6 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，采用方差分析和LSD检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PFNA较其他3种方式显性失血量明显少，差异有统计学意义(P＜0.05)，动力髋与锁定钢板、人工股骨头置换显性出血量相比无统计学意义(P＞0.05)，虽然PFNA组显性失血量最少，但术后第3天经过计算出的围手术期总失血量PFNA较其他组相比并无明显减少，4组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 4组手术术中、术后及围手术期总出血量对比ml，±s

表1 4组手术术中、术后及围手术期总出血量对比ml，±s

注:与 PFNA 比较，*P ＜0.05

手术方式 术中出血量 术后引流量 围手术期总出血量DHS(n=38) 323±96*166±54 983±113锁定板(n=41) 319±87* 158±61 1 011±122 PFNA(n=51) 232±54 134±43 976±105人工股骨头置换(n=32) 334±93*139±46 987±114

3 讨论

老年粗隆间骨折临床经常遇到，老年股骨粗隆间骨折患者的死亡率为15%～20%，主要是由卧床后引起的并发症或并存疾病恶化引起［2］。老年人由于骨折后疼痛等原因，往往对心脏等合并疾病影响较大，卧床后很短时间内就有可能出现肺部感染等情况，因此，迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是老年股骨粗隆间骨折治疗成功的关键，术前时间越短，死亡率越低［3］，目前对于粗隆间骨折的手术治疗已成为临床医生首选治疗方法。老年人由于骨质疏松以及常合并其它内科疾患，因此对手术要求的条件较高，如围手术期失血量较多，可能诱发患者内科疾病加重或出现新的疾病。虽然及时输血，但贫血纠正缓慢，贫血能够增加并发症的发生率，甚至引起器官功能障碍，延缓机体康复，增加死亡率，减少围手术期出血可降低手术风险。另外早期下床活动可显著减少由于卧床带来的一系列并发症，促进患者早日康复。

患者围手术期失血包括显性失血以及隐性失血，从患者骨折开始到手术结束一段时间，患者一直存在出血情况，而粗隆间由于血运丰富，因此出血量较大，DHS以及锁定板等手术常需要剥离骨折周围的软组织，造成术中出血量的增加［4］，通过统计我们发现，采用DHS以及锁定板、股骨头置换患者为开放手术，术中出血量较多，而PFNA为闭合手术，术中出血量较三种开放手术明显减少。其中DHS以及锁定板组与股骨头置换组无明显统计意义，考虑内固定组由于术中骨折复位、剥离周围组织较多等引起出血，而股骨头置换组由于在扩髓等原因出血，因此三者相比无明显统计学意义。PFNA为闭合性手术，术中及术后显性出血量明显减少。

但对比术后引流量情况发现采用DHS以及锁定板组引流量较其他2组大，考虑剥离骨折周围组织造成术后出血持续存在，以及粗隆间为松质骨易出血，术后骨折端持续渗血等原因造成，而股骨头置换时骨胶以及骨水泥等封闭骨折断端造成术后出血明显减少，PFNA组闭合性手术，引流不通畅，因此术后引流量较开放手术少。

通过比较虽然采用PFNA固定治疗股骨粗隆间骨折显性出血量较其他三种手术方式明显少，但通过术后化验HB以及HCT等指标计算发现围手术期出血量四组间见无明显统计学意义，说明采用PFNA治疗粗隆间骨折具有较高的隐性失血量，考虑虽然手术未切开，但术中牵引以及操作等原因可能造成血管等损伤，粗隆间周围组织比较松散，因此不易形成局部高压止血，可造成术后创面持续渗血。目前认为隐性失血的机制主要有以下几个方面:(1)创伤应急、麻醉和手术使红细胞损伤性溶血。(2)血液进入组织间隙。Smith等［5］研究后认为患者发生股骨粗隆间骨折第3天，骨折本身导致的失血量可达到400 ml以上，另外骨折端出血等原因造成大量血液进入组织间隙不参与体循环。出血后机体靠晶体液和胶体液维持血压。老年患者心血管代偿能力降低，组织间液和下肢血管网内血液不能有效及时参与血液循环等均可造成血红蛋白下降。(3)另外国外有研究者认为老年患者反复抽血化验也可造成红细胞的丢失［6］。老年人由于代偿能力差、容易出现电解质紊乱以及凝血机制障碍问题，因此术前、术中以及术后反复抽血化验也可造成血液丢失。因此造成粗隆间骨折患者隐性失血量远远超过显性失血量。

通过以上统计我们得出以下结论:针对粗隆间骨折Evans分型为Ⅱ-Ⅲ型患者采用人工股骨头置换术围手术期失血量较其他内固定手术方式未增加出血量，术后可早期下床活动，减少并发症出现，尤其适用于严重骨质疏松患者，或股骨颈较细不适合PFNA的患者，但由于其使用时效性，因此对于相对年轻患者不主张单纯人工股骨头置换术，因此我们选取的标准为70岁以上患者。

1 Sadowski C，Lübbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate:a prospective，randomized study.J Bone Joint Surg Am，2002，84-A:372-381.

2 Fetita LS，Sobngwi E，Serradas P，et al.Consquences of fetal exposure tomaternal diabetes in offspring.Clin EndocrinolMetab，2006，91:3718-3719.

3 Fan S，Yang HX，Gao XL，et al.Pregnancy out coming estational diabetes.Int Gynaecol Obstet，2006，94:12-16.

4 张经纬，蒋垚，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志，2005，25:7-11.

5 Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al.The hidden blood loss afterhip fracture.Injury，2011，42:133-135.

6 Vinagre Gaspar R，Cornejo Bauer C，Murillo Pérez A，et al.Diagnosticblood losses in severe trauma patients.Enferm Intensiva，2010，21:120-125.