光学相干断层扫描观察2型糖尿病患者黄斑区脉络膜厚度的变化

刘彦 陈建华 赵慧英 吴香丽 陈冬军 王伟 任艳霞 司佳玥

随着社会经济水平的提高和人民生活膳食结构的改变，糖尿病的发病率日趋增加，由糖尿病所致的并发症也呈明显上升趋势，2011年全世界糖尿病患病人数已达3.66亿;我国糖尿病患者9 240万，居全球第一位［1］。糖尿病视网膜病变是最常见的糖尿病并发症，也是最主要致盲眼病之一。由于周细胞的变性、基底膜增厚和内皮细胞增生最终破坏了毛细血管完整性，血—视网膜屏障受到损害，视网膜血管通透性增加从而导致视网膜水肿和缺血。临床组织病理学发现这些血管的改变同时也导致了糖尿病患者脉络膜血管的变化。包括脉络膜毛细血管的阻塞，血管结构的改变，脉络膜的血管瘤以及脉络新生血管的形成［2］。脉络膜通过向外层视网膜提供氧和营养物质从而维持活跃的光感受器细胞的高代谢，因此脉络膜的低灌注就会导致外层视网膜的功能障碍。目前，临床上利用吲哚青绿血管造影可以观察脉络膜血管的情况，但是他是一种侵入性的检查，B超有时也可以观察到脉络膜的厚度，但是也无法提供脉络膜的横断面的精细结构。光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)是一项近些年广泛应用于临床的新型检测手段［3］。近年来，在频域光相干断层扫描基础上发展了加强厚度成像(EDI)技术，可直接扫描脉络膜层，提供清晰的脉络膜结构截面图。我们采用这项技术检测了糖尿病患者黄斑区脉络膜厚度，以期为糖尿病患者黄斑区脉络膜厚度的变化提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年5月在我科就诊的患者，经过裂隙灯，散瞳眼底检查:(1)正常对照组:32例61只眼，其中男14例，女18例;年龄55～81 岁，平均年龄(67.29±7.40)岁。入选标准:眼底检查无异常;最佳矫正视力≥0.8，屈光度数≤ ±3.0D;除外青光眼，糖尿病，高血压，肾脏病等全身性疾病;依从性好，所得OCT图像清晰，检查信号强度≥5，所测值重复性好。(2)糖尿病组:均为临床诊断的2型糖尿病患者，共76例143只眼，其中男32例，女44例;年龄53～80岁，平均年龄(66.89±8.05)岁。否认高血压、血液病及其他疾病史;不伴有青光眼，除外糖尿病以外可能引起黄斑的病变，不伴有其他眼底病。屈光度数≤±3.0D，能中心固视，检查信号强度≥5，依从性好，所得OCT图像清晰。按1984年第三届全国眼科会议眼底病学组制定的糖尿病视网膜病变分型分期标准将糖尿病病组分为3组:(1)无糖尿病视网膜病变(NDR)组:25例(50只眼)，平均(65.60±8.78)岁。(2)非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR)组:28例(48 只眼)，平均(67.35±7.23)岁。(3)增殖期糖尿病视网膜病变(PDR)组:23例(45只眼)，平均(66.27±8.23)岁。再按照OCT的视网膜黄斑区扫描结果，将糖尿病视网膜病变组分成2组:(1)糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)组:23例(41只眼)，平均(66.87 ±7.45)岁。(2)无糖尿病黄斑水肿组:28例(52 只眼)，平均(67.12±8.13)岁。

1.2 检查方法 使用德国海德堡光学相干断层扫描仪(SPECTRALIS-OCT)EDI技术，以长度为8.8 mm的扫描线段对后极部黄斑中心凹水平方位进行扫描，以视网膜色素上皮(RPE)外界和巩膜层内界之间的垂直距离为CT。测量中心凹下CT值，同时测量离中心凹处1 mm、3 mm处鼻侧(N)、颞侧(T)的CT值，分别标记为N1 mm、N3 mm、T1 mm and T3 mm。全部检查均由同一名经验丰富的专业人员完成，检查前被检查者充分散瞳，所有检查均扫描3次，信号强度＞5，取平均值。并且对每个样本测量3次，取平均值。

1.3 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料均符合正态分布和方差齐性，计量资料以表示，采用单因素方差分析及LSD法进行组间两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 距黄斑中心凹不同距离与黄斑中心凹处脉络膜厚度比较 在正常对照组以及糖尿病各组中，黄斑中心凹下的平均CT值均最大，且随着离黄斑距离增大，CT值降低，且差异具有统计学意义(P＜0.05)，在距黄斑1 mm处，平均CT值T1 mm＞N1mm，差异有统计学意义(P＜0.05)。在距黄斑3 mm处，平均CT值T3 mm＞N3 mm，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 距黄斑中心凹不同距离正常对照组与糖尿病各组间的CT值比较 随着糖尿病视网膜病变的加重，距黄斑中心凹不同距离的CT值逐渐降低，NPDR组、PDR组与正常对照组比较均有统计学意义(P＜0.05)。但NDR组与正常对照组比较无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 距黄斑中心凹不同距离正常对照组与糖尿病各组间的CT值μm，±s

表1 距黄斑中心凹不同距离正常对照组与糖尿病各组间的CT值μm，±s

注:与中心凹比较，*P ＜0.05

位置 正常对照组 NDR组 NPDR组 PDR组中心凹 298.63 ±25.10 279.52 ±31.20 246.21 ±21.57 202.32 ±30.14 N1 mm 246.65 ±21.23* 232.66 ±27.81* 201.27 ±24.18* 150.36 ±28.54*N3 mm 192.58 ±24.32* 180.47 ±32.35* 152.61 ±20.88* 110.85 ±19.86*T1 mm 262.37 ±26.59* 257.13 ±29.52* 223.53 ±26.79* 179.25 ±22.63*T3 mm 206.41 ±31.23* 201.16 ±21.12* 178.52 ±24.13* 132.62 ±23.51*

2.3 距黄斑中心凹不同距离糖尿病视网膜病变DME组与非DME组CT值比较 距黄斑中心凹不同距离糖尿病视网膜病变DME组平均CT值均小于非DME组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 距黄斑中心凹不同距离糖尿病视网膜病变DME组与非DME组的CT值μm，±s

表2 距黄斑中心凹不同距离糖尿病视网膜病变DME组与非DME组的CT值μm，±s

位置 非DME组 DME组中心凹237.23 ±25.18 223.52 ±25.61 N1 mm 201.62 ±22.36 182.27 ±23.21 N3 mm 160.57 ±22.15 140.11 ±30.68 T1 mm 223.32 ±29.18 203.19 ±19.96 T3 mm 198.01 ±26.15 173.21 ±25.62

3 讨论

脉络膜在视网膜和巩膜之间，含有丰富的血管和色素细胞，由纤维组织，细小血管和毛细血管组成，主要功能是营养外层视网膜和玻璃体，脉络膜作为全身血管最密集的部位，脉络膜厚度的改变往往与血管密度的改变密切相关。正常的脉络膜血管结构和功能对于维持视网膜的功能至关重要，脉络膜血流量的改变会导致视网膜光感受器细胞功能异常或死亡。目前关于糖尿病视网膜病变脉络膜厚度变化的研究很少。

我们测得的正常对照组的黄斑中心凹脉络膜厚度为(298.63 ±25.10)μm，在禹海等［4］的研究中，观察了109人(109只眼)，黄斑中心凹下脉络膜的平均厚度为(298.13± 44.56)μm。国外的研究报道中，Manjunath等［5］测得的正常人平均 CT值为(272±81)μm。在本试验中正常对照组及糖尿病各组中，黄斑中心凹下的平均CT值均最大，且随着离黄斑距离增大，CT值降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。在距黄斑1 mm处，平均CT值T1 mm＞N1 mm，差异具有统计学意义(P＜0.05)。在距黄斑3 mm处，平均CT值T3 mm＞N3 mm，差异具有统计学意义(P＜0.05)。因此我们得出脉络膜的厚度在视网膜中心凹处最厚，随着离中心凹距离的增大，脉络膜的厚度也随之降低，且黄斑区颞侧脉络膜厚度大于鼻侧脉络膜厚度。Margolis等［6］测量了黄斑中心凹 N，T 两侧 0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0 mm 处 CT 值，发现中心凹下 CT最厚，在N，T两侧，随距离增大而减小。Ikuno等［7］检测了距中心凹3 mm处S、I、N、T 4个方位的CT值，发现S方位CT值最厚，N方位CT值最薄。研究者推测，作为眼部的供血组织，脉络膜的厚度与组织代谢密切相关，黄斑作为眼底代谢最活跃的的区域，黄斑中心凹为视锥细胞最密集区，相对于视网膜其他区域，代谢最为旺盛，因此黄斑中心凹下的脉络膜最厚，血管造影也显示黄斑区脉络膜动脉、毛细血管分布密集、且充盈快。表明黄斑区的脉络膜血液循环更加丰富［8］。

在我们的研究中得出随着糖尿病视网膜病变的加重，距黄斑中心凹不同距离的CT值逐渐降低，NPDR组、PDR组与正常对照组比较均有统计学意义(P＜0.05)。但NDR组与正常对照组比较无统计学意义(P＞0.05)。因此，随着糖尿病视网膜病变程度的加重，脉络膜的厚度也随之降低，但没有出现糖尿病视网膜病变之前脉络膜的厚度没有受到影响。在Vujosevic等［9］的研究中，测量了102例糖尿病患者以及48例正常对照组黄斑中心凹以及距黄斑中心凹1 mm、2 mm以及3 mm处鼻侧、颞侧、上方，下方、鼻上、鼻下、颞上、以及颞下处脉络膜的厚度，并且同时测量了视乳头周围3.46 mm处鼻侧、颞侧、上方，下方、鼻上、鼻下、颞上、以及颞下处脉络膜的厚度，结果表明随着糖尿病视网膜病变的加重，黄斑区脉络膜厚度以及视乳头周围的脉络膜厚度都随之降低，推测脉络膜血管血流量及灌注压下降导致脉络膜变薄，可能与视网膜的缺血、缺氧有一定的关系。

在本试验中距黄斑中心凹不同距离糖尿病视网膜病变DME组平均CT值均小于非DME组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。Vujosevic等［9］研究得出糖尿病的黄斑水肿与脉络膜的厚度没有关系，推测黄斑水肿可能是由于视网膜的循环改变导致视网膜厚度增加，和脉络膜的厚度没有关系。但是在Regatieri等［10］研究中发现，在糖尿病视网膜病变中，黄斑水肿的患者脉络膜厚度小于无黄斑水肿的患者，且差异具有统计学意义，因此推测黄斑的水肿和脉络膜的血流的减少有关。糖尿病黄斑水肿与脉络膜的厚度的关系仍需大样本进一步研究。

综上所述，应用OCT的EDI技术能定量观察糖尿病患者黄斑区脉络膜厚度的变化，随着糖尿病病变的加重，黄斑区脉络膜的厚度也随之降低。可能提示脉络膜的厚度与糖尿病的发展有一定的关系。

1 Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China.N Engl J Med，2010，362:1090-1101.

2 Cao J，McLeod S，Merges CA，et al.Choriocapillaris degeneration and related pathologic changes inhuman diabetic eyes.Arch Ophthalmol，1998，116:589-597.

3 Coleman DJ，Silverman RH，Chabi A，et al.High-resolution ultrasonic imaging of the posterior segment.Ophthalmology，2004，111:1344-1351.

4 禹海，夏国英，高明宏.频域干涉光断层扫描观察正常人眼脉络膜厚度的研究.中国实用眼科学杂志，2012，30:69-72.

5 Manjunath V，Taha M，Fujimoto JG，et al.Choroidal thickness in eyes measured using Cirrus HD optical coherecnce tomography.Am J Ophthalmol，2010，150:325-329.

6 Margolis R，Spaide RF.A pilot study of enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroids in normal eyes.Am J Ophthal，2009，147:811-815.

7 Ikuno Y，Kawaguchi K，Nouchi T，et al.Choroidal thickness in healthy Japaness subjects.Invest Ophthalmol Vis Sci，2010，51:2173-2176.

8 Komatsu H，Young-Devall J，Peyman GA，et al.Choriocapillary blood propagation in normal volunteeers and in patients with central serous chorioretinopathy.Br J Ophthalmology，2011，118;840-845.

9 Vujosevic S，Martini F，Cavarzeran F，et al.Macular and peripapillary choroidal thickness in diabetic patients.Retina，2012，32:1781-90.

10 Regatieri CV，Branchini L，Carmody J，et al.Choroidal thickness in patients with diabetic retinopathy analyzed by spectral-domain optical coherence tomography.Retina，2012，32:563-568.