浅析公立医院社会资本进入的政策建议

○陆 佳 王诺贝

（上海长征医院财务供应科 上海 200003）

实行改革开放以来，我国社会资本增长迅速，在促进经济发展的同时，也在教育、文化和卫生等公共事业领域发挥出日益重要的作用，成为促进我国社会发展的重要力量。近些年来，由于受政策、体制以及社会资本融资者自身因素的制约，社会资本进入医疗卫生领域受到了一定的影响。为了充分调动和发挥社会资本融资者的积极性，支持公立医院健康发展，本文对如何引导和规范社会资本进入公立医院提出以下几点建议。

一、进一步解放思想，鼓励社会资本进入公立医院

1、充分认识社会资本进入公立医院的重要意义

目前，国家对医疗卫生发展的投入不足是客观现实，解决这一问题，不会一蹴而就，需要有一个过程。在完全依赖政府财政投入并不现实的情况下，鼓励社会资本进入公立医院，不失为一种次优选择。从国内外经验得知，社会资本进入公立医院，是对政府投入的有机补充，有利于减轻政府的财政负担；是充分运用市场机制的重要途径，有利于提高公立医院运作绩效；是促进公立医院之间竞争的有效手段，有利于改善医院的服务提供水平。市场经济的关键基础不仅仅是物质基础，还应包括市场本身以及相应的制度和政策。社会资本进入公立医院，不仅可以为医院带来发展所需的资金，更重要的是能够为其带来市场本身的运行规则，提高公立医院的运作效率。由此可以得出，社会资本进入公立医院，不单是短期应对国家投入不足的一项过渡政策，更是长期引导公立医院经济运营的一项基本制度安排。

2、转变公立医院公益性与社会资本逐利性相冲突的思想

从公立医院运营角度来看，医院具有公益性和经营性双重特征。公众更多时候强调的是医院的社会责任，却忽视了医院的经济属性。公立医院在肩负着救死扶伤的崇高使命的同时，也面临着持续经营和资产保值增值的压力。从这个意义上讲，公立医院的经营也是要追求一定的经济产出的，公立医院的公益性不等于无偿性。

从资本市场的角度来看，由于投资方向公立医院提供的社会资本本身具有时间价值，投资方可以收取适当的费用作为投资回报，这一点是符合市场运作规律，并且是公众可以理解和认同的。部分公益性事业虽说回报周期较长，回报率较低，但现金流充沛、收益稳定等特点对寻求资金安全的社会资本同样具有强烈的吸引力。所以说，公益性与逐利性本身并不具有排斥性。保障公立医院公益性目标实现的关键在于建立一种有效契约，这种契约能够明确规范政府、公立医院和社会资本的权利和义务。

3、认清新医改方案为社会资本投资公立医院带来的机遇与挑战

新医改方案的出台，将带来现有医疗体系利益格局的重大调整。这必然为社会资本进入公立医院带来前所未有的机遇与挑战。新医改方案提出了“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”重要思想，有利于社会各界充分认识鼓励和引导社会资本进入公立医院对保持公立医院持续稳定健康发展的重要性，为社会资本进入公立医院营造良好的制度环境。与此同时，新医改方案也指出要严格控制医院的贷款规模，这在一定程度上是对社会资本投资公立医院的一种制度约束。这意味着政府要根据建立“公益性”和“适度规模”公立医院的要求制定相应的政策，规范公立医院和社会资本的投融资行为。

二、建立政府投入为主导、社会资本为补充的公立医院筹资机制

1、明确政府投入领域

《关于深化医药卫生体制改革的意见》规定政府补助主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等。现阶段政府补助在公立医院的资金来源中所占的比例为10%左右，大多只够支付离退休人员费用，无法支持医院的基本建设等发展。下一阶段，政府需要继续加大对这些领域投入，将该项政策落到实处。

2、强化政府规划的作用

（1）制定公立医院分类资源配置标准

按照公立医院的地域分布及功能定位，将公立医院分为国家级、省级、地市级和县级四类。卫生行政机构在区域卫生规划的基础上，制定公立医院分类资源配置标准，对各类公立医院的人员数、床位数进行具体规定。通过技术准入，确定不同类别的医院开展相应技术难度的和类别的诊疗服务，配备相应的设备，并依此划定医院技术发展走向。同时，卫生行政机构需要设定单个医院扩大规模的条件。不同类别公立医院的规模调整应按其功能范围设置一定标准。通过文献研究和实证研究发现，地市级医院和县级医院扩大规模应侧重评估其业务效率；严格控制区域医疗中心的扩张。若需扩张，除了评估业务效率外，还应着重评估其患者结构。

（2）对公立医院的资本性投入规模进行控制

通过增加政府投入责任，强化政府对公立医院基建设备的管控作用。各级政府基建设备投入占公立医院资本性投入总额的比例不应低于一定比例，其余部分由社会资本进行有机补充。与此同时，政府是社会资本进入公立医院决策主体，医院负责执行政府的融资决策。公立医院的建设项目投入，应得到相应同级政府的发改委部门、财政部门和卫生主管部门审批同意。在欧盟，德国由中央政府，瑞典和芬兰由地方政府批准公立医院的借贷行为，这在一定程度上避免了医院盲目扩张。

三、制定市场准入政策，引导优势社会资本进入公立医院

1、规范社会资本进入公立医院的准入条件

要引导优势的社会资本进入公立医院，就必须注重严格控制社会资本的准入条件，引入竞争机制。为此，应改革以审批制为代表的行政性准入机制，引入招标投标和特许经营权等市场化规制方式，有效吸引社会资本公平进入公立医院。按照公开、公平、公正的原则，在公立医院中试图推行特许投资制度，对各类投资者实行合同管理。

首先，规范投标者的资质。原则上，只有那些具备雄厚资金实力，丰富的市场竞争经验，以及较高素质管理人员的金融机构，才能够为公立医院提供稳定的资金，不会因自身经营出现问题，引发连锁反应，影响公立医院的运营。政府为满足下述条件的社会资本投资者颁发投资许可证，允许其进入公立医院。

依法注册的企业法人，注册资本金在一定金额以上；有良好的银行资信、财务状况，并且有相应的从业经历和良好的业绩。公司的大股东近期不存在信用不良或违反金融法规等不良记录；出资人的投资回报在合理的范围内。规定投资者可能获得的最高投资回报率，可适当参照银行同期基准利率；优先考虑大型企业和基金。依照国内外的经验，当它们发展到较大规模时，社会责任感强，有动力投资公益事业，以追求提高企业或基金的社会形象。

其次，规范招投标形式和实施过程，可考虑通过竞争性谈判等方式选择投资者。在招标条款中突出关键的策略性问题，如融资成本和调整机制等。

最后，保证合作双方信息分享均衡。医院管理者和投资者双方均为这一领域的专家，这样能够有效的降低交易成本。

2、建立公立医院融资信用担保体系

公立医院存在着一定的经营风险，而最终风险可能会转嫁到社会资本投资者身上。因此，为保障社会资本投资者的利益，提高社会资本投资的积极性，可效仿美国成立第三方担保机构的做法，建议设立包括地方财政出资和公立医院联合组建的多层次公立医院融资担保基金和担保机构。鼓励建立公立医院融资风险补偿基金，对医院不良贷款等损失给予适度风险补偿。当公立医院无法偿还资金时，投资者可以从该项基金中获得一定比例的赔偿金。担保机构在开展这项业务时，应该选择性对市场上管理制度完善、业务操作规范、经济效益较好的投资者优先给予赔偿支持。

3、建立健全社会资本收益补偿机制

公立医院发展所需的资金理应由国家承担投入。当国家无力承担其合理增长所需的资金时，应通过各种措施，降低医院对外融资所需的资金成本。以银行贷款为例，建议中央银行对商业银行向公立医院贷款制定不高于同期银行基准利率的优惠政策。该政策可适度向中小型医院倾斜。银行由此造成的收益损失，政府应给予一定的补偿。一是政府通过建立补偿基金，对银行谈判利率和同期基准利率之间的差额进行一定补偿。鼓励政策性银行向公立医院，尤其是中小型医院发展提供资金支持；二是对社会资本融资回报收入减免营业税。对商业银行而言，目前5%的营业税依然较重。可通过实行税收优惠等政策，吸引社会资本进入公益事业，加大对公立医院资金投入，支持其发展。

四、加强医院管理，规范公立医院利用社会资本的行为

公立医院引入社会资本，必须坚持适度引入，在医院自身的偿还能力之内；坚持以医疗为中心，促进提高医疗质量；坚持不加重病人不合理经济负担；坚持不影响职工正常福利的发放等原则。这就需要：

1、明确公立医院自身发展合理规模

公立医院要按照立足当前、考虑发展、适度超前的原则，防范医院扩张及扩张后带来的风险，明确公立医院的发展规模效应与社会目标的内在联系，提高国有卫生资源利用率，科学合理地确立医院的发展规模和发展速度。公立医院，尤其是大型公立医院的管理者，在追求医院规模经济的同时，也要转变意识，树立正确政绩观和政绩考核指标体系，立足点应放在注重医院的整体效率、学科发展和管理水平提升，带领公立医院走内涵式发展道路。

2、强化公立医院发展项目的可行性分析及审批管理

加强引入公立医院发展项目立项、评估、决策环节的有效控制，防止国有资产流失。所有项目必须事先立项，组织由财务、审计、纪检等职能部门和有关专家或聘用有资质的中介机构参与，进行项目的可行性分析，从区域规划的资源配置需求、当地人民群众的医疗健康需求、投入产出的成本控制需求等多角度进行分析，形成论证评估报告，经领导集体决策，按规定程序逐级上报批准。避免项目盲目上马后，成为医院负担而直接影响医院的公益性行为。

3、建立公立医院引入社会资本决策控制制度

公立医院可引入专业财务会计人才，有条件的医院可建立财务总监制度。他们具有较为丰富的融通社会资本的经验和技巧，有助于增强医院应对金融市场的能力；也有助于结合公立医院发展项目的实际需要，寻求合适、综合成本低的融资模式，并纳入项目可行性分析的成本控制之中。

五、构建社会资本进入公立医院政策支持体系，营造良好的发展环境

1、完善财务管理、资金监管和资产管理制度

在现行医疗管理制度下，财政部门对规范公立医院的财务和收支管理可主要从以下几个方面进行：进一步明确成本开支范围，加强成本核算；修订完善现行的医疗机构财务会计制度，加强对公立医院收支行为和结余额度的控制和监督；规范公立医院建设投资、收益分配管理。在公立医院内部，设立并完善专门的国有资产安全管理委员会。委员会成员包括医院院长、负责基建设备的副院长、器械科长、财务科长以及其他相关负责人。国有资产安全委员会负责审核公立医院资本性投入的可行性，以及重要仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨程序。公立医院院长是该委员会负责人，承担国有资产保值增值的责任。

2、科学运作医疗保险基金

各种类型的城乡医疗保险是公立医院收入的重要来源，完善医疗保险的支付制度和医疗质量评价制度对促进公立医院发展具有积极的作用。因此，医疗保险机构要充分考虑到不同类型公立医院次均费用的差异，实行有一定差异的报销比例，吸纳更多的公立医院进入保险制度，对机构医疗服务质量审核，有助于防范公立医院过度提供服务，约束医患双方的医疗行为。

3、重塑各部门监管职责

从我国社会资本进入公立医院主要政策演变进程中，我们不难看出，公立医院融资政策的出台已不再是卫生行政部门一家的事情。上至中共中央、国务院，下至卫生部、财政部、发改委、人力资源社会保障部等，共涉及十多个部委（局）。改革任务之艰巨，政策制定之复杂，需要重塑各个行政部门的监管职责，促进该项政策的进一步完善。

[1]汤青：公立医疗机构融资分析[D].山东大学，2005（10）.

[2]张勇：公立医院不触动产权的几种筹资模式[J].山东卫生，2004（8）.

[3]周尚成、宁君云、方鹏骞：公立医院融资机制形成的理论分析及现实路径选择[J].中国卫生经济，2009（9）.