越南艾滋病防控战略探析

2014-03-29吕亚军

东南亚研究 2014年1期

吕亚军

(云南财经大学东盟学院昆明650221)

艾滋病不仅是一种疾病，而且是一种危及民族存亡和国家未来的社会问题。艾滋病传播所造成的直接伤害和所蕴含的潜在危险会导致人对生存的不确定感、不稳定感和无保障感。在这种公共危机凸显的情景下，对艾滋病的研究也逐渐突破病理学、医药学等医学范畴。深入到沿社会文化取向与政治经济学取向展开的社会科学范畴。前者比较关注价值、态度、信仰、行为模式、群体动力和社会心理;后者则比较强调社会不平等、市场作用、人口流动、国家政策及制度化的制约。越南是东南亚国家中艾滋病流行的国家之一。越南的艾滋病防控不仅关系到越南社会主义体制的兴衰成败，而且关系到东南亚的地区稳定与社会安全。有鉴于此，本文拟从法律体系、行动框架、实施成效等方面来对越南艾滋病防控战略进行论述。

一越南艾滋病防控的法律体系

自1990年胡志明市发现越南首位艾滋病(HIV)病毒携带者后，艾滋病在越南日益扩散。2000年，越南HIV 携带者为12.1 万人，2010年为25.4 万人［1］。艾滋病的迅猛扩散，引起了越南政府的高度重视。一系列的法律文件相继出台，再加上越南承诺遵循与艾滋病有关的国际法①如《艾滋病与人权国际准则》、《艾滋病、法律和人权立法者手册:就艾滋病对人类、经济和社会的破坏性而采取的行动》、《关于HIV/AIDS 的承诺宣言》、《联合国关于艾滋病问题的政治宣言》、《三一原则》、《对外国援助有效利用的河内核心声明》、《关于HIV/AIDS领导权与发展的亚太地区部长级宣言》、《关于儿童与艾滋病的河内行动计划》、《关于流动性与降低HIV 脆弱性的GMS 地区战略》、《第七次东盟首脑会议关于艾滋病问题宣言》等。，最终形成了一套防控艾滋病的法律体系。据不完全统计，目前越南涉及艾滋病的法律、法规、规章、条例等有上百种。根据其效力层次可划分为:法律、行政法规及国会颁布的规范性文件;部门规章和部颁文件;地方性法规和地方性规章;司法解释。根据法律文献涉及的领域，艾滋病法律包括:防控传染病、性病和艾滋病的法律;管理血液与血液制品的法律;性与婚姻的法律;禁毒的法律;医疗、社会救助、法律援助等社会保障方面的法律;反对歧视的法律;教育、宣传及广告等法律。具体而言，越南国内的艾滋病法律经历了以下三个发展阶段:

首先，污名化时期。这一时期将艾滋病与社会邪恶等同起来，警告乃至渲染这种病毒的危害性，制定的艾滋病防控策略以惩罚性措施和宣传道德理性为主。

1993年1月19日，越南通过反毒和控毒的第6 号决议(Resolution No.06/CP)，指出所有吸毒者都应在戒毒中心接受强制戒毒。1993年1月29日，越南通过反卖淫嫖娼的第5 号决议(Resolution No.05/CP)，指出性工作与艾滋病有关，女性性工作者应被送到康复中心接受性传播疾病的治疗与职业培训。1995年3月11日，越南通过预防HIV 的第52 号指令(Directive No.52—CT/TW)，指出HIV 预防是国家的重中之重，号召健康忠诚的生命应避免吸毒、卖淫嫖娼、艾滋病和社会邪恶。“干预应与社会邪恶的防控结合起来。首先是吸毒，其次是性工作。警察应及时发现和惩处毒品的走私者、生产者、使用者、妓院老板。”同日，通过加强艾滋病防控工作领导的第52 号指示(Instruction No.52—CT/TW)，指出为了维持健康的生活方式、控制吸毒和消灭性工作，各级党组织在负责领导HIV/AIDS 预防项目的同时，要在防控HIV/AIDS 的战役中与各级人民委员会协调好关系。

其次，人性化时期。这一时期从重视疾病本身转向重视疾病感染者的个体行为，从病菌警告转向更为复杂的针对个体的健康宣传、信息通报和行为教育，防控突出降低危害和尊重个人权利与隐私。

1995年5月31日，越南通过《防控HIV 以避免破坏人的免疫力的法令》，宣称反对歧视HIV 携带者，禁止公开其性别、年龄、住址或照片。1996年6月1日，越南通过指导落实防控艾滋病和HIV传染法的第34 号法令(Decree No.34/CP)，指出社区支持HIV 携带者，同时医疗机构有不歧视地向其提供照料的责任;促进安全行为，禁止吸毒与性工作;禁止故意与犯罪的HIV 感染;在学校实行HIV/AIDS 教育;HIV 阳性病人有义务将病情告知其配偶，HIV 阳性病人在进入越南时有义务告知检疫局;卫生工作人员在与HIV/AIDS 接触时的安全与激励;禁止HIV 携带者从事某些工作;县级健康管理部门或上一级政府有权要求处于高风险的重点人群接受HIV 检测。

第三，人文关怀和政治时期。这一时期在以个人为中心的防控方法的基础上，增加了诸如政治、社会、文化和经济等“脆弱性”概念的分析，从完全关注减少个体风险到日益关注社会问题，防控转向以权利为基础的人道主义方法。

2003年2月24日，越南通过第TTg—2003CT/02 号指示(Instruction TTg—2003CT/02)，要求加大对艾滋病防控工作的投入，各省市和各部门要加强沟通、协调和配合，进一步广泛宣传艾滋病的危害。2004年3月17日，通过《2004—2010年越南防控HIV/AIDS 全国战略》，包括有效领导、多部门合作、社区参与和实际法律框架的社会决定;监管、自愿检测、适当治疗与减少危害的干预技术决定;资源利用与国际合作。2005年11月30日，通过在新形势下加强HIV 防控领导权的第54 号指令(Directive No.54—CT/TW)，提出相关部门要为创建有利的法令环境而构建一致的法令文件体系，大众媒体停用骷髅头传递有关艾滋病的负面信息与形象。2006年6月21日，通过HIV/AIDS 法，指出尊重HIV 携带者的权利，反对污名与歧视，鼓励HIV 携带者参加所有的社会活动，要求政府执行减少危害的干预。根据这部法律，国家预算支付抗复吸药物，健康保险支付医疗开支。2007年6月26日，通过指导降低危害、抗复吸治疗与HIV携带者同伴教育工作的第108 号法令 (Decree No.108/2007 ND—CP)，提出在公共和私人部门分配抗复吸药物;为艾滋病孤儿和其他不能支持自身的HIV 携带者提供免费照料;将免费发放的避孕套和其他预防HIV 的资源予以出售的行为定为非法的;组建负责美沙酮项目的管理机制。法令还将HIV 与教育、劳动和财政等部门的工作合并起来，要求将HIV 预算拨款纳入国家和省级的计划和项目中。此外，第29 号决定(Decision No.29/2007/QD—TTg)明确了在教育机构、复原中心、拘留所、监狱和社会照料中心等封闭环境中对HIV 携带者的管理、照料、支持、治疗与咨询工作。第60 号决定 (Decision No.60/2007/QD—TTg)、第67 号决定 (Decision No.67/2007/QD—TTg)、第96 号决定(Decision No.96/2007/QD—TTg)等提出对HIV 携带者的支持。第28 号决定(Decision No.28/2008/QD—BYT)、第14 号决定 (Decision No.14/2008/QD—BYT)、第1107 号决定 (Decision No.1107/2009/QD—TTg)等提出加强HIV 防控体制的能力。

总的看来，越南艾滋病法律体系包含各种指示、指令、公告、通告、决定、决议、条例、意见等。虽然这些法律文件的法律效力、作用范围、执行机制不一，但都围绕HIV/AIDS 防控问题，体现了在规范艾滋病传播过程中法律价值取向的改变:确定公权力的地位，对公权力加以约束，病人的权利逐渐得到承认和尊重。

二越南艾滋病防控的行动框架

在构建防控艾滋病的法律体系的同时，越南政府采取一系列行动措施来实施对艾滋病的防控，从而形成了艾滋病防控的行动框架。

首先，政府作出政治承诺。

越南政府对防控HIV/AIDS 作出了强有力的政治承诺，包括总理、国家主席、副主席在内的政府高官都公开表示政府要尽最大努力应对这种疾病。2004年3月17日，《批准〈2004—2010年越南防控HIV/AIDS 全国战略〉的决定》 (Decision No.36/2004/QD—TTg)明确指出，HIV/AIDS 是一种威胁人民健康、生活以及民族未来的疾病。它直接影响国家的经济和文化发展、社会秩序和安全。因此，防控HIV/AIDS 必须是一项要求多部门协调和全社会进一步动员的紧迫而长期的关键任务。2004年8月，时任越南国家主席陈德良访问白梅医院的艾滋病病人，这是高层政治领导与艾滋病病人之间的首次公开会面。2005年12月，越南副主席张美华在世界艾滋病日主持了一次与HIV携带者和艾滋病人的会议。2006年6月，在联合国艾滋病特别会议高级别审查会议上，越南副总理范家谦发表公开声明，阐述了越南在反HIV/AIDS战役中所作出的政治努力，包括HIV/AIDS 防控运动中的组织和个人的动员、消除污名与歧视的双重努力、为所有受感染者提供平等的健康与社会服务、提高防控HIV/AIDS 的投资等。政府的高度重视使艾滋病的财政拨款逐年增加。2003年，政府用于HIV/AIDS 的预算为400 万美元，2005年为500 万美元［2］，2007年的预算拨款为940 万美元［3］，2008年为1087 万美元［4］。

其次，设立管理和协调艾滋病事务的全国性组织机构。

1987年，越南在防控传染病委员会下设了受国家卫生与流行病学研究所指导的防控艾滋病的小组委员会。1990年，该小组委员会升级为越南防控艾滋病全国委员会，健康部的卫生与流行病部门作为其常设机构。1994年，越南防控艾滋病全国委员会从健康部独立出来，并由副总理兼任主席。2000年，防控艾滋病、毒品与卖淫嫖娼全国委员会(NCADP)取代了防控艾滋病全国委员会和防控毒品、卖淫嫖娼委员会，并由副总理兼任主席。健康部、公共安全部与劳动力、伤残军人和社会事务部的部长兼任NCADP 的副主席。NCADP 的另外13 名成员来自政府其他部门、相关政府机构和群众组织。委员会设四个办公室，除主席秘书处外，另外三个办公室分别是负责防控HIV/AIDS、毒品与卖淫嫖娼的常设办公室。省、县、乡都分别建立了各级防控HIV/AIDS、毒品与卖淫嫖娼的委员会，各级共产党组织的书记或副书记兼任该委员会的主席。为协助NCADP 的活动，越南政府还在健康部下设了全国艾滋病常设局(National AIDS Standing Bureau)，它与健康部的艾滋病司一起在HIV 预防活动的协调和计划上协助NCADP。为进一步加强防控艾滋病的组织力量，2005年，创建越南艾滋病控制局(Viet Nam Administration of AIDS Control，VAAC)。随后，建立省级艾滋病中心。2007年，64 个省中有58 个省在省健康部下设了省级艾滋病中心，有943 名全日制工作人员。

第三，多部门合作治理艾滋病问题。

参与制定《2004—2010年越南防控HIV/AIDS全国战略》的部门不仅有健康部，还包括文化与信息部、教育培训部、劳动力、伤残军人与社会事务部、计划投资部、财政部等五个中央部委以及几个省市级人民委员会、国家级媒体。在艾滋病政策的执行上，《批准〈2004—2010年越南防控HIV/AIDS 全国战略〉的决定》明确要求工会逐渐在工作场所执行HIV 项目，提高雇主和雇员对HIV 问题的意识;妇联支持共鸣俱乐部(Empathy Clubs)的建立，执行推动更多艾滋病人参与的项目，鼓励老年人参与HIV 预防活动;要求解放阵线在乡镇发起名为“文化家庭与社区”的促进积极生活的运动，只有达到标准的家庭和社区才会被解放阵线授予相应称号(其中一条标准就是反艾滋病污名与歧视)。同时，该决定还对各级人民委员会、相关中央政府部门、各新闻媒体、NCADP 在战略执行过程中的作用和角色进行了界定。

第四，公民社会参与防治艾滋病。

(1)HIV/AIDS 自助组织的参与。越南全国建立了成员超过4000 人的60 个自助组织。这些组织积极参与了政策发展进程以及促进立法意识更新、支持抗逆转录病毒治疗服务、反对针对HIV 携带者的污名与歧视等活动。(2)宗教团体的参与。包括佛教、天主教、新教、高台教等宗教团体积极参与消除污名与歧视、照料与治疗等活动。一些组织为携带HIV 的孩子提供避难场所与照料，为HIV携带者及其家庭提供舒缓护理与埋葬支持，为年轻人提供生活技能与性教育。(3)HIV/AIDS 高风险人群的参与。注射吸毒者、女性性工作者、男性性工作者等HIV/AIDS 高风险人群参与了同伴教育、行为改变交流和降低危害活动、转介服务、研究与咨询、为感染HIV 的人提供道德支持等。2006年5月，在HIV/AIDS 法通过前，40 名HIV 阳性患者参与了美国国际发展署和联合国发展项目组织的咨询会，对法律草案发表了自己的意见。随后，这些意见被汇总整理后提交越南国会社会事务委员会，以确保法律将反映受HIV 影响人群的意见。(4)地方NGO 的参与。地方NGO 针对HIV/AIDS 展开了研究与调查，执行乡级项目，降低污名与歧视的试点示范，促进降低危害，以社区为基础进行照料、咨询，对HIV 携带者提供生活与经济支持。这些组织还为自助组织提供技术支持与资源共享，如HIV 技术工作小组每年定期举行会议和研讨会，仅2006—2007年就举办了20 次会议，来自54 个政府机构、NGO 和国际组织的700 名代表参加了这些会议。这些会议成为相关组织或机构分享工作经验、信息和计划的合作平台。2007年底，HIV/AIDS 国家伙伴关系平台(HIV/AIDS National Partnership Platform)的建立标志着公民社会组织在HIV/AIDS 活动上的密切合作［5］。

近年来，越南全国范围内防控工作力度明显加大，主要表现为政策的制定、经费的投入、多部门和全社会参与程度的明显提高、预防和关怀治疗措施的落实。在一些低水平流行的地区，防控工作主要集中在监测、流行病学调查和以大众为主要对象的宣传教育方面;在流行较早、疫情较严重或疫情发展较快的重点地区，防控工作则主要集中在针对高危人群开展干预试点，并在青年人中进行健康教育和对艾滋病病人的治疗关怀工作。

三越南艾滋病防控的实施成效

在艾滋病防控法律框架基本形成和行动框架初具规模的情况下，越南的艾滋病防控工作主要通过以下八个行动项目开展:通过信息教育交流与行为改变的HIV 预防;针对高风险人群的减少危害预防;母婴传播预防;性传播病毒的管理与治疗;照料支持HIV 携带者与包括抗逆转录病毒治疗的HIV治疗途径;HIV 监视性检测与评估;能力建设与国际合作;血液安全。这些项目实施后，针对高危人群开展的干预活动效果尤为明显。

行为改变交流项目执行后，关于HIV 与预防艾滋病方法的杂志、报纸、宣传栏、海报、旗帜和活页被广泛发放。教育活动不仅在高风险人群与HIV 携带者中之间进行，而且采取了咨询、热线、教育游戏、图片展、短故事等形式。2004年，24%的女性性工作者与34%的男性注射吸毒者能正确识别HIV 性传播的预防方式;2006年，上述两项指标均提高到45%［6］;2009年，分别提高到51.5%和49.2%［7］。在减少危害干预项目实施后，在吸毒者中使用消毒过的注射器具的比例从2006年的88.8%升至2009年的93.5%［8］。在女性性工作者中最近一年接受分发的避孕套和知道HIV 检测地点的比例从2006年的30% 升至2009年的47.3%［9］。自愿HIV 咨询与检查项目实施后，检测咨询场所从2005年的157 个升至2009年的256个;女性性工作者中接受HIV 检测的比例从2004年的12%升至2006年的34.8%，男性性工作者接受检测的比例从9.2%升至79.6%，注射吸毒者接受检测的比例从10.6%升至17.9%［10］。

尽管如此，越南艾滋病防控的形式依然严峻。全国63 个省和城市、97.5%的县、70.5%的乡都有HIV 的病例报告。仅2009年就有15，713 例新增病例，2010 例艾滋病死亡病例［11］。究其根源，与艾滋病防控战略的自身局限有关。

第一，法律条文模糊有碍公平目标的实现。

《防控艾滋病病毒以避免破坏人的免疫力的法令》第4 条为针对HIV 携带者的歧视提供了普遍保护:“感染HIV/AIDS 的人不应受到歧视”;但该条款既未明确遭受歧视的个人应该如何寻求法律的保护以免受歧视，也未说明如果因歧视行为而遭受损失应该如何申请救济，如因感染HIV 而遭受解雇是否能申请补偿。法律也未明确界定“感染HIV/AIDS 的人”这一概念是否包括“HIV 携带者”、“与HIV 携带者有联系的人(包括其家庭成员、事实伴侣与照料者)”、“被认为是HIV 携带者的人(无论其是否真的携带HIV)”。另外，该条款还未阐明对HIV 携带者的歧视与基于性别、种族和性的歧视之间的联系。事实上，联合国在第二次艾滋病/病毒与人权问题国际协商会议通过的《艾滋病与人权国际准则》对HIV/AIDS 的歧视保护做了明确界定，不仅界定了HIV/AIDS 歧视保护的对象、HIV/AIDS 歧视与其他歧视之间的联系，而且明确了受HIV/AIDS 歧视时申请救济的程序。“应当制定和修改一般性的反歧视法律以包括那些无症状的HIV 感染者、艾滋病病人及那些被怀疑感染了和患艾滋病的人。这些法律也应当保护那些因歧视而对感染HIV 更加脆弱的人群。” “应当包括直接和间接歧视，以及将艾滋病作为几项歧视理由之一的条例，并考虑禁止对HIV 感染者及病人的中伤行为。”通过“独立、快速和有效的法律和/或行政程序来处理要求赔偿的案例，包括当原告极度患病时具备迅速追踪的特性，具有调查政策和程序上存在的机制性歧视的能力，能够处理使用假名或委派代表的申诉案例，包括维护公共利益的组织代表艾滋病病毒感染者及病人提出的申诉案例。”

第二，制度设计缺陷助长对HIV/AIDS 的污名与歧视。

《防控艾滋病病毒以避免破坏人的免疫力的法令》第19 条要求感染HIV/AIDS 的外国人入境时须声明其病情。这实际上是限制HIV 携带者进入越南。《艾滋病与人权国际准则》明确指出，“没有理由依据艾滋病状况限制活动自由和住所的选择。根据目前国际健康条例，唯一需要国际旅游证明的疾病是黄热病。因此，任何对基于猜测或真实的艾滋病患者的限制(包括限制艾滋病患者国际旅行)都是不公平的，而且不能作为保证公共健康的理由。”另外，第19 条的规定传递出一种错误有害的信息，即HIV 是一种令人害怕的外国威胁，而非所有越南人都应承担责任的问题。这使得生活在越南的HIV 携带者和艾滋病人处于一种充满敌意的社会环境。不仅艾滋病和艾滋病人被污名，而且与艾滋病有关的事物、行为以及与艾滋病人有关的人群都会受到不同程度的污名。前者是一级污名，后者是二级污名。二级污名由一级污名所引起，以一级污名为基础;它又反过来进一步强化了一级污名:对相关事物和相关人群的恐惧、排斥等加强了人们对艾滋病及艾滋病人的恐惧和排斥，从而强化了人们对艾滋病的负面印象，在社会上引起“谈艾色变”效应。此外，第34 号法令(Decree No.34/CP)确定艾滋病感染者不得从事7 种职业:整形外科、牙医及其他保健工作、针疗医生、文身、理发师和儿童保育员［12］。越南劳动部试图借此避免HIV/AIDS 在工作场所传播。但这些规定实施后，一方面加深了人们对艾滋病与特定群体和负面行为相联系的刻板印象;另一方面艾滋病人可能因职业歧视而更不愿接受身体检查，这反而会增加艾滋病传播的风险。

第三，国家管理模式有碍防控效率的提升。

艾滋病防控是公共健康管理或内涵更广的公共领域管理范围内的一项重要内容。越南对艾滋病的防控仍遵循的是以国家为唯一管理主体的、单向的国家管理模式。这种模式因其权力集中、实行一元化的管理，能在一定的条件下体现出管理的有效性。但国家管理模式往往通过国家机构或公营企业垄断公共事务的管理，主要服从政治而非科学，行政不独立，“职权法定”而非以人为本，依托体系庞大、层次复杂的官僚体制，缺乏充分的自我监督等，在现代社会表现出了“国家管理失灵”。越南于2000年创立的防控艾滋病、毒品与卖淫嫖娼全国委员会是政府促使健康部、公共安全部和劳动力、伤残军人与社会事务部之间合作的尝试，但该机构有名无实，每半年或1年才召开一次会议，并且会议仅报告三个项目的实施进程。它从未获得足够的人力或财力资源。另外，防控艾滋病、毒品与卖淫嫖娼全国委员会的机构命名在HIV/AIDS、吸毒和性工作之间确立了明确的联系，进一步加深了HIV/AIDS 等同于“社会邪恶”的理解。在健康部内部，尽管作为全国艾滋病项目的执行机构，越南艾滋病控制局的首要任务是协调艾滋病项目的所有活动，但它却从未获得足够的行政管理权或财政协调权以对健康部之外的部门和机构发号施令。这就限制了其功能的发挥，使其实际上沦为咨询而非执行的角色。至于为下放艾滋病管理权而设立的各级艾滋病中心，其组织、能力和权威都较为薄弱。中心职员工资低任务重，因而其工作缺乏动力和积极性，职员的更换率也较高。另外，许多中心配备的职员缺乏处理HIV/AIDS 相关问题的经验，中心也没有做出努力让他们接受再培训或其他形式的支持。中心提供的一次性培训不仅内容有限，而且仅针对特定项目的需要。因此，地方层级的技术官员并不太懂艾滋病相关法律的情况并不罕见［13］。另外，越南在艾滋病防控的实践过程中，在良好社会环境的营造、艾滋病病人权利的实际落实、公共权力行使主体多元化的法律确认等方面还存在一定的差距。虽然从短期而言，越南的艾滋病防控战略在资源配置、疫情监测、行为干预等方面取得了不小的进步，但从长期而言，要实现公共健康、人权保护、社会进步的目标就需要重视防控战略的不足和局限，根据情况变化进行适时的调整，以适应形势的需要。

小结

目前，越南的艾滋病防控战略仍以国家为唯一的管理主体，虽然公民社会在防控战略的形成与实施过程中的参与度有所扩大，但其管理主体的地位并未得到法律的确认。这就阻碍了越南的艾滋病防控模式向以开放性与双向度为特征的公共治理模式的转变。要真正保障越南艾滋病防控战略的长期连贯性和高度责任性，就必须促使治理主体由过去单一的政府变为由政府、企业和社会组织各方有序参与的合作集体;促使治理规范由过去单纯的国家法令变为法令、道德和社会及公民的自主契约等并存;促使治理程序从仅仅考虑效率变为公平、民主和效率等并重;促使治理手段由过去单纯强调法治变为重视法治、德治和社会公民自觉自愿的合作相互补充;促使治理方向由过去单一的自上而下变为上下左右互动。显然，这是一项长期而系统的工程，需要付出持之以恒的努力。

【注释】

［1］Ministry of Health of Vietnam，Vietnam HIV/AIDS Estimates and Projections 2007 －2012，Hanoi，2009，p.49.

［2］ Le Bach Duong，Commitment for action:Assessing leadership for confronting the HIV/AIDS epidemic across asia focus on Vietnam，USAID，2005，p.15.

［3］The third country report on following up the implementation to the declaration of commitment on HIV and AIDS，Hanoi:UNAIDS，2008，p.9.

［4］The fourth country report on following up the implementation to the declaration of commitment on HIV and AIDS，Hanoi:UNAIDS，2010，p.14.

［5］同［3］，p.11.

［6］同［3］，p.15.

［7］同［4］，p.17.

［8］同［4］，p.22.

［9］同［4］，p.21.

［10］同［3］，p.18.［11］同［4］，p.7.

［12］李明:《越南禁止艾滋病人从事某些职业》，《东南亚纵横》2000年第2 期。