延长维持性血液透析患者自体动静脉内瘘寿命的干预措施研究

高如丽 沈新梅

（滁州市第一人民医院血透室，安徽 滁州 239000）

延长维持性血液透析患者自体动静脉内瘘寿命的干预措施研究

高如丽 沈新梅

（滁州市第一人民医院血透室，安徽 滁州 239000）

目的 评价维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的危险因素，探讨延长自体动静脉内瘘（AVF）使用寿命的措施。方法 采用自身对照设计评价系统的干预措施对延长维持性血液透析患者自体动静脉内瘘寿命及并发症的发生率。结果 系统措施干预后，能显著降低血管狭窄、穿刺失败、低血压、止血不当等危险因素的发生率，进而延长内瘘寿命，但对降低动脉瘤的发生率无统计学意义。结论 有效的的干预措施能够减少相关危险因素发生及延长内瘘使用寿命。

血液透析；干预措施；危险因素；内瘘；寿命

有效的血管通路是进行血液透析（HD）的必要条件，自体动静脉内瘘（AVF）具有使用方便、安全，血流丰富，并发症少，使用寿命长等优点，是维持性血液透析（MHD）最常用的血管通路，被称为血透患者的生命线，但AVF在使用过程中因血管狭窄、穿刺失败、低血压、止血不当、血管瘤等危险因素的影响而导致失功[1]。而人体用于内瘘制作的血管有限，影响了患者的治疗，增加患者的痛苦和经济负担，血管通路的高质量设计、建立、使用和维护一直是血液净化领域关注的重要内容[2]。笔者选择本院2005年10月至2010年12月首次AVF闭塞后经过评估再次建立AVF的患者进行系统化干预，探讨系统干预措施对减少引起内瘘闭塞的危险因素发生及延长AVF使用寿命的作用。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2005年10月至2010年12月我科共建立自体动静脉内瘘236例次，其中内瘘失功34例，选取其中行两次前臂AVF手术的26例患者进行前瞻性研究。其中女16例，男10例，年龄16～80岁，均处于尿毒症期，行维持性血液透析。原发病分布为慢性肾小球肾炎5例、糖尿病肾病8例、高血压肾病10例、多囊肾2例、原因不明1例。

1.2 纳入标准

选择做过两次前臂AVF，每次内瘘成熟后能正常使用，且使用寿命＞3个月，规律性透析（每周2～3次，每次4～4.5 h），手术由同一位医师操作。

1.3 评价指标

考察内瘘使用寿命及干预前后血管狭窄、动脉瘤、穿刺失败、低血压、止血不当等危险因素发生率。

1.4 统计学方法

干预前后血管狭窄、动脉瘤的发生率采用配对的卡方检验评价其差异有无统计学意义；穿刺失败、低血压、止血不当的发生率及内瘘使用寿命采用配对t检验评价其差异有无统计学意义。

2 结果与分析

26例患者经过干预前后血管狭窄、动脉瘤、穿刺失败、低血压、止血不当等危险因素发生率及内瘘使用寿命结果见表1和表2。由表1可以看出，经过加强手术管理、提高护理质量、加强患者和家属的宣教、合理用药等有效干预后，血管狭窄得到显著改善，但动脉瘤发生率略有降低，其差异无统计学意义。表2显示干预前后穿刺失败、低血压、止血不当等危险因素发生率也显著减少（P＜0.01），进而内瘘寿命得到显著延长（P＜0.01）。

表1 26例患者血管狭窄、动脉瘤在干预前后的变化（例，%）

表2 危险因素发生频率（次/1000个透析日）及内瘘寿命（月）（）

表2 危险因素发生频率（次/1000个透析日）及内瘘寿命（月）（）

注：与干预前相比，**P＜0.01

变量 干预前 干预后穿刺失败 41.7±24.02 26.9±17.90**低血压 66.8±41.44 36.9±15.52**止血不当 36.8±33.70 20.8±13.60**内瘘寿命 121.2±76.65 161.5±95.86**

3 讨 论

3.1 手术管理

①术前详细评估、正确选择血管，选择血管时应考虑包括血管位置、管径、供血情况。对高危患者，术前做彩色多普勒超声检查，必要时行血管造影。而且对拟行内瘘手术的患者，提前做好肢体静脉的保护及辅助充盈锻炼[3]、温水浸泡术侧前臂等手段，提高手术成功率。②术中探查动、静脉口有无血管壁硬化或钙化。吻合时操作轻柔，避免血管扭曲成角，尽可能结扎动、静脉分支；冬季应给手术侧腕部保温，以免血管痉挛引起血栓[4]。③术后初期卧位时用软枕垫高术肢，站立时应用绷带抬高术肢前臂，促进血液回流，减轻末稍水肿，注意及时更换渗液、渗血敷料，包扎不可过紧，避免吻合口及静脉侧受压。术后24 h密切观察扩张内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊手术部位血管杂音；高凝者常规服用抗凝药或静脉滴注低分子右旋糖酐等[5]。

3.2 护理管理

①正确选择内瘘使用时机。内瘘成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再开始穿刺。若术后3 个月静脉还没有充分扩张，血流量＜600 mL/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则内瘘尚未成熟，手术失败，需考虑制作新的内瘘[6]，患糖尿病、高血压的特殊患者，造瘘术后8～12周左右再开始使用内瘘，可延长内瘘使用寿命；②掌握穿刺方法和技巧。新内瘘开始使用前几次最好由经验丰富的高年资护士穿刺。穿刺前检查内瘘、评估穿刺部位、安置好体位、摸清血管的弹性、深浅、走行的方向，穿刺点距吻合口应尽可能远些；做回路的静脉尽量选择下肢或另一侧肢体穿刺。穿刺过程中出现肿胀，立即拔针按压，胶布固定，冰袋冷敷，次日热敷；或发现穿刺点有轻度发红和局部硬结应更换穿刺部位，并采取积极的治疗和相应的护理措施控制感染[7]；③透析过程中的监护。根据内瘘本身流量调节血泵流速，动脉负压值不应超过20 kPa，否则刺激损伤内瘘血管内膜造成患者局部血管疼痛、内瘘血管内膜增生。同时准确设置脱水参数和及时发现和识别症状性低血压发生并能给予对症处理[8]透析结束拔针应先慢后快，加压包扎止血力度要适宜，压迫时间不宜过长，一般患者15～20 min可解除压迫，对凝血机制差的患者，可适当延长时间。压迫位置应在血管进针处，而不是皮肤进针处，以免形成皮下血肿。保持针眼处干燥以免引起感染。

3.3 强化宣教①提高患者自我管理意识。如指导患者及家属学会判断内瘘是否通畅、HD结束拔针后最好采用指压法止血；②告知患者经常更换穿刺点的目的和意义，增加患者的依从性；③正确的生活方式和适当锻炼以延长内瘘使用寿命[9]，穿袖口宽松的衣服，不要戴手表、睡眠时不可卧向内瘘侧以防压迫、控制水分的摄入等。

3.4 合理用药客观详细记录每次HD过程中病情变化，加强对患者的透析档案的管理，及时调整患者的干体质量。积极治疗原发病，如降脂、控制血压，血液高凝状态的患者透析中使用抗凝剂外，可考虑再口服肠溶阿司匹林、华法令、潘生丁等药物，减少血栓的发生率。治疗中使用促红细胞生成素的患者注意监测血细胞比容、血液流变学指标，以便及时调整用药剂量。

总之，动静脉内瘘被称为血透患者的生命线，手术及使用过程必须通过系统干预措施来减少相关并发症及危险因素的发生，才能延长内瘘的使用寿命。本研究通过加强手术管理、提高护理质量、强化患者及家属的宣教、合理用药等综合措施有效地延长了内瘘的使用寿命和控制相关危险因素的发生率。血管瘤的发生率虽较干预前降低，但无统计学意义，可能因为原发病是糖尿病、高血压患者比例较高，且血压控制不理想及糖尿病患者血管条件差[10]所致。

[1] 林惠凤.使用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:109.

[2] 孙世澜,姚国乾.血液净化理论与实践[M].北京:人民军医出版社,2008:68.

[3] 陆石.内瘘术前评估及其内瘘成熟的判定[J].中国血液净化,2011,10(9):469.

[4] 王大华,胡少红.动静脉内瘘闭塞的原因分析及对策[J].护理学杂志,2007,22(11):28-29.

[5] 王方霞.动静脉内瘘血栓形成的原因及护理[J].中国血液净化,2004,3(4):227.

[6] 中华医学会肾脏病学分会编写.血液净化标准操作规程(2010版).[S].2010.

[7] 李兰英,廖明霞,田建淑,等.动静脉内瘘的临床护理[J].中国血液净化,2005,4(2):114.

[8] 郑忆娣,章莉.维持性血液透析患者内瘘闭塞原因分析与护理[J].浙江中西医结合杂志,2007,17(11):699.

[9] 朱向军,吴以连.动静脉内瘘闭塞原因分析[J].河北医学,2003,9(1):51.

[10] 李玉芳,李增禄.34例血液透析动静脉内瘘血管瘤样扩张患者临床分析及护理[J].护理学报,2010,17(11b):39.

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