瑞替普酶溶栓治疗急性大面积肺栓塞的疗效分析

毕喜兵 苑 敏 王远东

（辽宁省东港市中医院，辽宁 东港 118300）

瑞替普酶溶栓治疗急性大面积肺栓塞的疗效分析

毕喜兵 苑 敏 王远东

（辽宁省东港市中医院，辽宁 东港 118300）

目的 评价应用瑞替普酶（R-PA）治疗急性大面积肺栓塞的疗效，寻找最佳溶栓治疗方案。方法 回顾性分析2002年10月至2012年7月收治的急性大面积肺栓塞溶栓病例的38例患者，其中瑞替普酶组18例，尿激酶20例，分别予以静脉溶栓治疗，观察溶栓的有效率、出血不良反应及住院间的病死率。结果 经溶栓治疗后瑞替普酶组溶栓有效率为83.3%，出血病例2例，住院期间死亡患者2例；尿激酶溶栓有效率为65.0%，出血5例，住院期间死亡患者5例。两组溶栓有效率、出血不良反应发生率及住院期间病死率均无统计学差异。结论 瑞替普酶与尿激酶均适用于急性大面积肺栓塞的溶栓治疗，而瑞替普酶溶栓再通率高，并发症少，更适宜作为肺栓塞溶栓首选药物。

急性大面积肺栓塞；瑞替普酶；尿激酶；溶栓治疗

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障 碍的临床病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综和症、羊水栓塞、空气栓塞等。因为肺血栓栓塞占肺栓塞绝大多数，通常所说肺栓塞即肺血栓栓塞。肺栓塞是典型的“多发而少见”的疾病，近年来随着临床诊断水平和意识的提升，医师对此病都已不再陌生。急性大面积肺栓塞是一种严重血液动力学障碍，严重气体交换异常，临床上猝死率高为特征的急危重症，临床主要表现在低血压、休克或晕厥，其病死率高，最常考虑治疗以溶栓为主。溶栓疗旨在溶解消除血管内血性栓子，恢复堵塞肺血管血液循环，降低肺动脉压，纠正血流动力学和气体交换。溶栓疗法是药物将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血块；同时通过清除和灭活部分凝血因子，干扰凝血作用，加强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝效应。一系列临床试验已使肺栓塞当代的溶栓疗法变得比较安全、迅速、简便和更为有效。

统计我院近10年收治的38例急性大面积肺栓塞患者，分别采用瑞替普酶与尿激酶两种药物行静脉溶栓治疗，现将病例资料、治疗体会总结分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：2002年10月至2012年7月，选择38例急性期大面积肺血栓栓塞患者。所有病例均以突发呼吸困难、休克、意识障碍等症状就诊，经临床检查、病史询问符合溶栓治疗标准，现分为瑞替普酶组与尿激酶组。瑞替普酶组（研究组）：选用瑞替普酶治疗，共18例，其中男9例，女9例，年龄（65±12）岁。尿激酶组（对照组）：应用尿激酶溶栓治疗，共20例，其中男9例，女11例，年龄（67.5±13）岁。

1.2 入选标准：①临床出现休克、低血压或晕厥表现的严重血流动力学障碍或严重气体交换异常，即体循环动脉收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或较平素基础值下降程度≥40 mm Hg，持续15 min以上，除外新出现的低血容量或感染中毒症、心律失常所导致血压下降，血气分析表现低氧血症。②肺动脉影像学检查超过50%的血管床被栓子堵塞。③新出现的与肺栓塞相关的症状在14 d内。无下列溶栓禁忌证：过去10 d内的手术，近期不可压迫性血管的穿刺或侵入，近期颅内出血或卒中，控制不佳的高血压，近期创伤，妊娠，出血性视网膜病，身体其他部位潜在的出血，近期心肺复苏过，严重肝肾功能不全，血小板数＜100×109，如果是致命性大面积肺栓塞患者所有绝对禁忌证都视为相对，同时家属同意溶栓治疗并签字。

1.3 溶栓方法：首先另开静脉输液通路。瑞替普酶组给药方式：瑞替普酶10 mU加生理盐水10 mL稀释注射，经静脉注射长于2 min，30min后重复10 mU。尿激酶的给药方式：尿激酶150万U用生理盐水100 mL稀释后静点，半小时滴毕。对以上两种药物，溶栓治疗结束后，每2～4 h测定APTT，当其水平低于正常水平2倍，规范给予抗凝治疗。

1.4 疗效判定标准：溶栓疗效判定标准如下：溶栓治疗1 d后复查超声心动图、心电图、血气分析、CTPA等，同时结合临床表现，与溶栓前结果对比，作为判断肺血管再通指标：①CTPA显示栓塞的肺血管完全再通，肺动脉收缩压＜30 mm Hg，呼吸困难症状完全消失，休克纠正，为治愈；肺血管再通率≥75%，肺动脉收缩压下降幅度＞30 mm Hg，呼吸困难完全消失，无休克表现，为治愈；②肺血管再通率≥25%但＜75%，肺动脉收缩压下降幅度为10～30 mm Hg，呼吸困难、低血压状态等临床表现有改善者为有效；③肺血管再通率＜25%，肺动脉收缩压下降幅度＜10 mm Hg，呼吸困难等临床症状无改善甚至加重为无效。

1.5 观察溶栓治疗出血并发症的发生率：常见皮肤、黏膜出血，注射针眼部位轻微瘀斑，严重出血包括颅内出血、大量咳血、消化道大量呕血、便血或腹膜后出血。

2 结 果

2.1 瑞替普酶组与尿激酶组一般资料比较：两组间在溶栓前的基本情况：如年龄、性别、动脉血氧分压、肺动脉压、血压差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 瑞替普酶组与尿激酶组间溶栓疗效的比较：见表1和表2。

表1 两组患者治疗前后各项生理指标比较（）

表1 两组患者治疗前后各项生理指标比较（）

指标 瑞替普酶组 尿激酶组肺动脉收缩压(mm Hg) 治疗前 67.5±14.5 68.52±13.85治疗后 38.5±7.8 40.2±7.5 PaO2(mm Hg) 治疗前 50.65±7.5 51.5±8.05治疗后 86.8±10.2 84.5±8.5动脉收缩压(mm Hg) 治疗前 80.6±18.7 82.56±15.78治疗后 97.1±20.82 94.5±20.15

表2 两组疗效比较（）

表2 两组疗效比较（）

治愈 有效 无效 出血 死亡瑞替普酶组(例)11(61.1%)4(22.2%)3(16.7%)2(11.1%)5(27.8%)尿激酶组(例) 7(35.0%)6(30.0%)7(35.0%)2(10.0%)5(25.0%)

2.3 结果分析瑞替普酶与尿激酶在肺栓塞溶栓中，瑞替普酶再通率高，并发症少，病死率低。

3 讨 论

急性肺栓塞是发病率、病死率、误诊率高但可以治疗的疾病，是院内非预期死亡的最常见原因之一，虽然干预策略应该重在预防。但该病涉及众多临床科室，作为潜在危险，常常被忽略。所以我们对每例不能解释的呼吸困难、呼吸急促、咳血或胸痛患者均应警惕[1]。在诊断上需要做到：①全面了解易患因素。②掌握临床表现及体征，虽然无特异性，也不敏感，而诊断前进行临床可能性评估对肺栓塞的诊断路径包括检查的选择和解释等将发挥非常重要的作用。③掌握相关辅助检查手段。在治疗方面虽然有肺动脉血栓摘出术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓等手段，但都风险大，需要较高的技术条件，很难推广，并且这类患者转院风险高。溶栓治疗无疑是多数医院首选方案，通过我们临床应用及众多国内外资料报道，瑞替普酶溶栓安全有效。瑞替普酶药物生物特性为：①保留了第二代溶栓剂的强大溶栓作用。②去除了t-PA中的3个区，同时与肝脏清除受体结合力减低，从而使瑞替普酶半衰期延长，可通过静脉推注直接给药，使用更方便、简捷。③瑞替普酶与血栓结合力相对松散，可以在多部位发挥溶解血栓能力，从而提高了瑞替普酶对血块穿透力，增强其溶栓力，提高再通率。药理作用；第一代溶栓药尿激酶、链激酶是非纤维蛋白特异性的，其激活纤溶酶作用不受纤维蛋白有无影响，所以引起出血及严重出血等不良反应较多。瑞替普酶是纤维蛋白特异性的，在纤维蛋白存在时，与纤溶酶原的亲和力可增至600倍左右，而无纤维蛋白时，纤溶酶活性很少被激活，所以引起出血的不良反应明显减少。综上所述，总结近10年大面积急性肺栓塞患者溶栓治疗，虽然样本不多，但参考心肌梗死溶栓治疗以及该药生物特性、药理作用，瑞替普酶具有较高的有效性及安全性，并发症少。溶栓过程时间就是生命，瑞替普酶的治疗操作简单、易行、快速、经济，更适用于急诊溶栓治疗。

[1] 中华医学会心血管病分会肺血管病学组,中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(1):74-81.

Efficacy of Reteplase Acute Massive Pulmonary Embolism of Thrombolytic Therapy

BI Xi-bing, YUAN Min, WANG Yuan-dong
(Donggang Traditional Chinese Medicine Hospital, Donggang 118300, China)

Objective Evaluation application, for the curative effect of reteplase treatment of acute massive pulmonary embolism, finding the best thrombolysis treatment. Methods Retrospective analysis of acute massive pulmonary embolism from October 2002 to July 2012 were treated 38 cases of patients with thrombolysis, including reteplase at group of 18 cases, 20 patients with urokinase, respectively give intravenous thrombolysis treatment, to observe the efficient of thrombolysis, bleeding adverse reactions and hospital mortality. Results After thrombolysis treatment the reteplase group effective rate was 83.3%, the cases of hemorrhage in 2 cases, 2 patients with in-hospital death.Urokinase thrombolysis effective rate was 65.0%, bleeding in 5 cases, 5 patients with in-hospital death. Two groups of thrombolysis efficient, bleeding incidence of adverse reactions and in-hospital mortality were no statistical difference. Conclusion Reteplase and urokinase for acute massive pulmonary embolism thrombolysis therapy, while reteplase fibrinolytic high rate, fewer complications, more suitable as a pulmonary embolism thrombolysis preferred drug.

Acute massive pulmonary embolism; Reteplase; Urokinase; Thrombolysis treatment

R563.5

：B

：1671-8194（2014）08-0012-02