耳针治疗失眠的研究现状*

2014-03-29赵敬军李少源荣培晶

针灸临床杂志 2014年9期

赵敬军，李少源，焦玥，李霞，3，荣培晶△

(1．中国中医科学院针灸研究所，北京100700;2．中国中医科学院针灸医院，北京100700 3．北京中医药大学，北京100029)

失眠(Insomnia)是一种临床常见病症，是指夜间无法入睡或难以保持睡眠状态，导致睡眠不足。睡眠质量低下和随之而来的白天功能状态低下是失眠的主要症状，也是临床治疗的目标。据统计，全球约30%的人群有睡眠困难的症状，慢性失眠(入睡或保持睡眠困难)的患病率约10%［1］。长期失眠不仅影响人体整个神经－内分泌－免疫功能网络，引起多脏器功能紊乱和免疫功能下降，还会导致抑郁症和高血压等并发症。临床上药物治疗易发生药物依赖性、疗程长、易反复、长时间服药会对肝肾造成一定程度的损害等副作用，而耳针治疗本病具有丰富的理论与实践基础，且疗效可靠，无副作用，所以加强失眠的耳针治疗研究，将有助于减轻患者失眠的痛苦，改善其生存质量。耳针包含耳穴贴压、放血等各种应用于耳穴的治疗手段。本研究中文文献来自中国知网－清华同方CNKI医学期刊全文数据库、英文文献来自pubmed数据库，就近10年有关耳穴治疗失眠症的相关文献综述如下。

1 基础机制研究

1．1 现代医学关于失眠－褪黑素相关机制研究

近年来的研究表明，失眠可能与机体褪黑素分泌有关。生理状态下，褪黑素主要来源于松果体，但有20%左右的循环褪黑素来源于松果体外器官，包括胃肠道、骨髓、皮肤、肾和肾上腺等［2－3］。松果体内色氨酸经羟基化和脱羧而后生成5－HT，再经乙酰和甲基化生成褪黑素;这一合成过程的限速酶是儿茶酚氨N－乙酰转移酶。来自经交感神经节的肾上腺素能纤维支配松果体并调控褪黑素的合成与分泌。β－受体兴奋刺激腺体的激素合成，而α－受体激活促进其分泌，α1受体兴奋亦有促分泌作用。褪黑素对自身分泌无反馈性调节作用。环境因素对褪黑素分泌的影响主要来自于光线。视神经发出纤维通过视网膜－下丘脑束与视上交叉核(SCN)建立联系。光线通过两个途径抑制褪黑素的合成及分泌:一是通过来自SCN冲动对颈上交感神经节发挥反馈性抑制作用;二是光刺激可抑制颈交感神经节对松果体的正性调节功能。而黑暗环境下解除上述抑制，导致褪黑素合成、分泌增加。因此，光照和黑暗能够调节松果体的分泌功能。这种调节作用十分敏感，夜间只要光照几分钟，褪黑素的分泌即被抑制。褪黑素经特异膜受体MT1和MT2介导发挥其作用，研究显示，MT1表达主要位于视交叉上核、小脑皮质、丘脑、海马和视网膜，负责光周期信号的一般反应［4］。而光(light)作为一种调节免疫系统的环境信号，由视网膜接受后大部分传递到视觉皮质，小部分经旁路传递到下丘脑视交叉上核［5－7］，并受光/暗周期的影响，“产生”内在的昼夜节律。因此，褪黑素作为一种内源性的睡眠调节剂和光周期信息与中枢神经系统的媒介物质，使诸多包括睡眠、神经内分泌和神经免疫等［8］生理平衡的昼夜调节成为可能。同时，褪黑素对昼夜节律改变敏感，主要在夜间分泌，而此时副交感神经兴奋，交感神经抑制。有证据表明，经视交叉上核活动的介导，光照能够增强交感神经系统活动，同时抑制迷走副交感活性［9］。基于松果体主要在夜间分泌褪黑素、在白天受到抑制的事实推断，如人为刺激迷走神经，兴奋副交感，有可能进而促进褪黑素分泌。睡眠剥夺将削弱机体的免疫功能，据悉与降低的褪黑素分泌有关［10］;脑室内注射褪黑素，能够剂量依赖性地减弱强光引起的交感神经兴奋和副交感神经抑制活动［9］。

1．2 耳针对失眠调节的机制

自主神经系统，包括迷走神经，在神经－内分泌的自我平衡方面起关键作用［11］。针灸可以直接刺激迷走神经传入纤维，尤其是位于耳甲区的迷走神经纤维末梢［12－15］。迷走神经传入纤维，除了内脏传入支，在体表还有一支分布于耳部，即迷走神经耳支，如图1。针灸耳穴内脏代表区即是迷走神经耳支的分布区，也即Nogier耳廓倒置胎儿的内脏代表区［15－16］。Fallgat-ter等［17－18］通过电刺激外耳不同部位，只有在刺激耳甲部时记录到1个清晰的可重复出现的迷走体感诱发电位，并提出这个电位可能起源于脑干的迷走神经背核。迷走神经背核内的多极神经元在中枢可与下丘脑、杏仁核等发生突触联系，由此发出的胆碱能节后纤维支配松果体分泌褪黑素;迷走神经背核多极神经元的长轴突沿迷走神经干下行，到达胸腹腔脏器的器官旁节和壁内节，换元后的胆碱能节后纤维支配结肠左曲以前的消化道、肾、肾上腺、卵巢、睾丸等分泌褪黑素，从而对失眠进行调整。

传统耳穴治疗失眠一般选取心、神门、肾等耳穴代表区，如图2，对比两图很容易发现，传统耳针的选穴区都分布在耳甲区，耳甲区是迷走神经的分布区，但是目前的作用机制未完全确定，尚待进一步研究。

图1 外耳的迷走神经支配区

图2 传统耳穴代表区

2 临床应用研究

2．1 单纯耳穴治疗

单纯用耳穴刺激是针灸临床治疗失眠最常见的方法之一。王晓琼［19］采用耳穴磁珠贴压治疗失眠，取主穴神门，配穴则采用辨证加减选穴，如肝郁化火型加耳穴肝代表区，痰热内扰型加脾代表区，阴虚火旺型则加耳背心代表区等，治疗方法是先用金属探棒寻找到穴区的最敏感点，采用磁珠为介质，刺激强度以患者耐受为度。嘱患者每天自行按压数次，两侧耳穴轮流贴压，3日一换，3个月后统计疗效。据统计临床痊愈占63.49%，治疗的总有效率为92．06%。汤明双等［20］用耳穴贴压的方法治疗失眠，统计疗效总有效率91.3%，治疗取神门、交感等耳穴，介质为王不留行籽，每日按压5次，强度以耳廓发热微痛为度，每个疗程10日，共治疗2个疗程。王贵玲［21］采用耳针治疗心脾两虚型的失眠症患者，90例患者随机入组，对照组常规针刺，治疗结果显示耳针组的疗效明显优于常规治疗组，且差异具有统计学意义，治疗组耳穴取神门、交感、皮质下等。何明［22］将患者分成耳针组与药物组，耳针组取神门、心等，药物组患者睡前口服艾司唑仑1～2 mg，30日后统计疗效，药物组和耳针组疗效差异不明显，但是耳针组无任何不良反应，如果能替代药物疗法将会有非常好的应用前景。耳针对于特殊人群的失眠也有非常好的疗效，如张忠等［23］用耳针治疗运动员的失眠就取得了非常好的疗效。孙桂萍［24］应用耳穴磁疗治疗老人失眠也取得了满意的疗效。

2．2 耳穴疗法结合体针

在耳针治疗失眠症的临床应用中，复合式治疗模式中以耳穴结合体穴针刺最为常见。周晓琼［25］采用体针结合耳针治疗失眠症，将136例患者随机分为治疗组和对照组，对照组用单纯的体针治疗，体针主穴为安眠、神门等，配穴则随症加减，手法平补平泻法，每日1次，每次留针30 min。治疗组同时采用体针和耳针，体针方法同对照组，另加耳针内分泌、神门、心、脾、皮质下、肾、交感穴。每次取单侧耳穴，将生王不留行籽对准选取的耳穴做贴压固定。每2天换另一侧耳穴做贴压治疗。嘱患者每天按压耳穴，两个疗程后治疗组总有效率92．6%，和对照组相比疗效具有统计学差异。曾小香等［26］用任脉特定经穴针刺配合耳针治疗失眠，体针选取膻中、关元、气海、下脘等，针尖向着下肢的方向斜刺，实证患者平补平泻，虚证患者用补法。得气后留针30 min，10天为一疗程，4个疗程后统计疗效，耳穴贴压:选取神门、交感、肝、心等。嘱患者每日自行按压数次，睡前加强按压，两侧耳穴交替进行治疗，治疗3个月后统计疗效，治愈15例，总有效率为90．5%。说明采用针刺任脉特定经穴配合耳针的方法治疗失眠临床效果明显。高爰旼等［27］也采用耳穴贴压配合针刺治疗失眠症，40例患者被随机分成两组，对照组单用体针，治疗组体针耳针联合应用。耳针取利眠穴为主，配合取耳后失眠区、耳前失眠区等，每次贴压一侧耳穴。嘱患者每日自行按压使穴位有胀痛感，每周贴压两次，治疗2疗程后统计疗效。体针取督脉、少阴经穴，手法平补平泻。主穴选取:百会、神门、内关、安眠等。每日治疗1次，每次留针25 min。结果显示治疗组总有效率高达100%，疗效和对照组相比差异明显。佀雪平等［28］用体针配合耳穴贴压治疗阴虚火旺型围绝经期失眠症，临床观察结果显示耳针对体针有协同作用，可以显著提高疗效。

2．3 耳穴疗法结合中药

中药治疗失眠有良好的疗效，和耳针结合能显著提高疗效，形成针药结合治疗失眠的经典模式。秦艳等［29］用耳针结合中药内服治疗肝郁化火型亚健康失眠，将100例患者随机分成两组，观察组采用耳针结合中药内服。耳针选穴皮质下、心、神门等。消毒后用王不留行籽贴压，使患者产生酸麻胀痛感，以耐受为度。嘱患者每天自行按压5次，每5天换贴1次。中药内服方以安神解郁汤加减，每天1剂水煎服，15日为1个疗程。对照组则口服谷维素、维生素B1，两种药物均每次20 mg，每天3次口服。2个疗程后做疗效评定，观察组总有效率治疗组96．0%，疗效和对照组相比差异显著。王炫德等［30］用耳穴配合人参归脾丸治疗心脾两虚型失眠60例，疗效显著，优于单纯中药治疗。朱永清等［31］用血府逐瘀汤结合耳穴压豆法治疗失眠，将50例患者随机分成两组，对照组每晚睡前口服阿普唑仑0．8 mg，治疗组则给予血府逐瘀汤口服配合耳针，耳穴取神门、交感、心等。贴压单侧，每次按压3 min，每3日更换1次，两侧耳穴交替使用。10次为1个疗程。治疗组总有效率92%，显著优于对照组。

2．4 耳穴疗法结合其他方法

在耳针治疗失眠的临床研究中，有配合其他针灸疗法以期提高疗效的报道，如穴位按摩、艾灸、拔罐等。张丽艳［32］用耳穴压籽法配合穴位按摩治疗患有慢性心力衰竭的失眠患者，对照组仅给予舒乐安定1 ml在睡前口服，治疗组耳穴取神门、心、肝等，配合点揉患者百会穴、四神聪，拿五经，揉风池穴，推印堂至太阳穴，按揉太阳穴，拿捏肩井等。结果显示持续4周2个疗程治疗后，治疗组的效果明显优于对照组。王迪［33］治疗失眠患者，60例患者中大部分之前曾经服用艾司唑仑且疗效不佳，医者运用耳针和穴位埋线法，耳针选用穴位:皮质下、心肾、肝、垂前、耳背心等，埋线的穴位以三阴交、内关、神门为主，结果治愈43例，有效率为96．7%。熊莉华［34］将耳针与足底按摩相结合治疗失眠，药物组口服安定和谷维素，结果显示药物组不良反应严重，而治疗组未出现任何不良反应，且疗效明显优于口服药物组。李建萍等［35］通过临床研究发现耳针结合膀胱经拔罐对慢性失眠疗效显著，见图3。

图3 耳针结合拔罐示例

2．5 继发性失眠的耳穴治疗

失眠群体中的很大一部分是继发性失眠，如继发于中风后遗症、抑郁症等疾病，继发性失眠属于难治性失眠，病情复杂、病程缠绵难愈。运用耳穴疗法进行治疗，仍能取得良好的效果。孙远征等［36］观察了体针结合耳针治疗60例中风后遗症失眠患者的临床疗效，所有患者采用数字表法随机分组，治疗组体针取百会、神门、三阴交、安眠穴等，耳针取穴神门、交感等;对照组患者采用舒乐安定2 mg睡前口服，20日后统计疗效，两组显效率差异明显，治疗组优于药物对照组，且两组治疗前后匹兹堡睡眠质量指数量表各因子、总分自身对比差异均有统计学意义。陈依静等［37］用耳穴压豆的方法治疗2型糖尿病失眠患者，将54例患者随机分成两组，治疗组主穴为心、神门、内分泌，相关配穴根据辨证分型选穴，每次取5个穴位。先用探棒探知穴位敏感点，将粘有王不留行籽的胶布贴于选取的耳穴处后按压2 min，每日按压5次。根据患者的辨证，实者对按，虚者点按，按压时以患者略感酸胀痛为宜，每疗程5次，总共治疗3疗程。总有效率87%，和对照组相比，疗效具有显著性。程诗炜等［38］在相应的耳穴部位用埋豆的方法治疗慢性肾功能衰竭导致的失眠，医者选择做血液透析的慢性肾功能衰竭并伴有失眠的患者，60例患者随机分成两组，对照组血液透析并给予心理护理，治疗组用耳穴埋豆，主穴取皮质下、神门、枕、垂前、失眠。治疗1个月后统计疗效，治疗组的疗效优于对照组，具有统计学意义。李勤［39］采用耳穴压王不留行籽治疗心脏介入术后的失眠，本组126例中，痊愈23例，总有效率为91．3%。以上报道说明耳穴疗法对继发性失眠也具有明确疗效。

3 耳穴疗法不同介质的选用

临床采用耳穴治疗各类失眠症的过程中，耳穴刺激物也会选用不同的介质，常用的有王不留行籽、磁珠、电刺激仪等。金林红等［37］采用磁珠做耳穴贴压介质治疗重症失眠，80例患者随机分成两组，对照组给予舒乐安定片口服，统计结果显示治疗组疗效优于对照组，且治疗组未出现任何不良反应。相反，对照组不仅效果差，还出现了25例药物依赖，经统计学处理两组疗效有显著的差异。奚旸［40］也采用磁珠贴压耳穴结合脑电治疗失眠，总有效率为91．49%。

4 小结

目前，失眠干预管理方法主要有四大类，认知行为疗法、西药治疗、物理疗法及中医药疗法。作为传统中医针灸的治疗手段——耳穴疗法，是针灸学的重要组成部分，采用非侵入式治疗方式，在治疗精神和行为障碍疾病方面应用较多，如癫痫、失眠、抑郁症等，疗效确切且无明显副作用，作用温和，患者也易于接受，因而作为失眠的补充治疗手段，正越来越受到重视。但由于耳针效应的作用机理尚未明了，世界范围内对针灸的治疗作用普遍持怀疑态度，不理解甚至误解，使得针灸走向世界的步伐严重受阻。其实早在《灵枢·口问》篇中就有“耳为宗脉之所聚”的说法，在《灵枢·邪气藏府病形》中也有相关记载:“十二经脉三百六十五络，其气血皆上于面，而走空窍，……其别气走于耳而为听”。明确的指出了耳与全身经脉、脏腑具有密切的联系，手三阳经和足三阳经直接循行于耳区，手、足三阴经虽不直接入于耳，但都会通过经别与其相应的阳经会合。历代医学文献散在的记载了耳穴的理论和相关应用。

通过查阅耳针治疗失眠的临床治疗文献，可以看到众多医务工作者对此做了大量工作，也积累了丰富而又宝贵的经验，开创了很多新的复合型治疗方法，为耳穴刺激治疗失眠症拓宽了治疗方法、开阔了诊疗思路，然而依然存在以下的一些研究问题，需要在今后的研究过程中多加关注。

在临床设计方面:①耳针治疗失眠的作用机制研究较为匮乏;②多数文献报道中提到随机分组，但并未对随机分组的方法进行具体描述或者根本没有参照严格的RCT做临床研究［41］;③耳针治疗失眠症的相关研究设计比较粗略，在临床研究过程中的疗程设置随意性很强，疗效的统计时间也长短不一，有的临床研究甚至没有设置对照组，造成同样的治疗方法彼此间的治愈率和总有效率差异很大，同时也使同样治疗方法失去了对比性;④绝大多数临床报道只关注耳穴刺激对失眠的近期效果，很少有对于失眠的远期效果的相关统计;⑤未与国际临床同行的研究接轨，为不断扩大耳针研究的国际影响力，规范化耳穴方案，需在研究前完成对临床试验的注册。

在临床应用方面:①目前临床使用的耳穴刺激治疗失眠的方法大多局限于贴压，其他方法的较少;②大多数文献在介绍治疗的过程中几乎选用的都是固定的耳穴位置，并没有用相应的仪器或者方法探寻失眠的反应点的存在，以至于治疗选穴模式化，缺乏探索和创新;③绝大多数文献侧重于临床研究，即有效性研究，缺乏对耳穴治疗失眠症的机制研究与探讨;④在临床中不同的医家做耳针时选用不同的介质，可是到目前为止并没有关于不同的介质疗效是否具有差异性的相关研究。

在基础研究方面:耳穴疗法缺少和现代科技手段的结合。目前耳穴疗法多是传统的耳穴贴压及耳针，或在此基础上配合体针、中药、拔罐等方法。应对耳穴治疗失眠的机制进行更加深入规范研究基础上，探索更多刺激手段、治疗方法，促进耳穴疗法向现代针灸迈进。

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