针刺手法量学中时间、频率、方向与深度因素的研究进展*

2014-01-24孟智宏

针灸临床杂志 2014年9期

刘杰，孟智宏

(1.天津中医药大学，天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

针灸作为一种物理刺激疗法，必然要涉及到治疗量的问题，《内经》对此早有论述，尽管在刺激量上的某些概念及观点还很模糊，但至少反映了古人对量学观认识的萌芽状态。而当代针灸学家石学敏院士在未规范化的针刺量学基础上率先提出了“针刺手法量学理论”，他认为针刺作用力方向、大小、施术时间及两次针刺间隔时间为针刺手法量学的四大要素，这一理论的提出使针刺疗法更具有科学性、可重复性、可操作性。故本研究试对针刺手法量学中的多个因素进行讨论。

1 针刺时间

针刺时间对针刺疗效的影响具有重要意义，无论古时还是现代对于针刺时间的量效研究从未停止，早在《难经·七十难》［1］中已有相关记载:“春夏者，阳气在上，人气亦在上，故当轻取之;秋冬者，阳气在下，故当深取之”。亦有《灵枢·四时气》［2］曰:“四时之气，各有所在，灸刺之道，得气穴为定。故春取经血脉分肉之间，甚者深刺之，间者浅刺之。夏取盛经孙络，取分间绝皮肤。秋取经腧，邪在府，取之合。冬取井荥，比深以留之。”现代对于这一因素的研究也越来越深入，包括以下4 个部分。

1.1 针刺介入时间

人生活在自然界中，人体的气血、阴阳的盛衰也随着自然界的变化而变化，而人体的机能状态与针刺的疗效密切相关。故在不断变化着的人体的生理机能下选择不同的针刺介入时间对于针刺的疗效也有着不同的影响。古时针灸医家已经认识到了此二者之间的关系，故提出了子午流注针法、飞腾八法及灵龟八法。现代医家亦对此进行了研究。王婷婷等［3］将50 只雄性SD 大鼠随机分为空白组、模型组、电针Ⅰ组、电针Ⅱ组、电针Ⅲ组，电针各组分别在造模后2 h、6 h、12 h 进行电针治疗。在造模后24 h 采集标本，检测一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)含量的变化。结果上述指标含量均有变化，以造模后2 h针刺影响最明显(P ＜0.05 或P ＜0.01)，造模后6 h针刺次之，造模后12 h 针刺再次之。结论为急性脊髓损伤后早期介入(2 h 针刺)疗效更佳。安英［4］将符合纳入标准的60 例原发性痛经患者随机分为3 组，经前针刺组(经前5 天左右针刺)、疼痛时针刺组(经前发作或疼痛发作时针刺)、空白对照组各20 例。观察治疗3 个月经周期中及结束后组间COX 痛经症状评分量表中的主要症状小腹部疼痛评分的变化。结论为经前针刺组和疼痛时针刺组均能显著地改善原发性痛经患者的小腹部疼痛症状;不同的针刺介入时机(经前5天左右针刺或疼痛发作时针刺)对原发性痛经的疗效无显著性影响，但经前5 天左右针刺有优于疼痛发作时针刺的趋势。沈特立等［5］将发病3 天内的周围性面瘫的患者279 例随机分为4 组，即A 组、B 组、C 组及对照组。各组均于发病第3 天开始西药醋酸泼尼松治疗，A 组、B 组、C 组在此基础上分别在发病第3、7、10天开始针刺治疗。结果A 组、B 组、C 组、对照组临床总有效率依次呈递减变化，痊愈病程长短按照A 组、B组、C 组和对照组的次序呈递增变化，表明面瘫急性期为针灸治疗最佳介入时间，针刺介入时间越早，疗效越好，疗程越短。上述研究均能有力的表明针刺介入时间对针刺疗效有着重要的影响意义，如前所述，不同时间内人体机能状态的差异导致了针刺疗效的差异，故选择合适的介入时间会使针刺的疗效得到更好的发挥。

1.2 行针时间

将针刺入腧穴后为了使之得气，调节针感以及进行补泻而实施的各种针手法称之为行针，行针可以使针刺效果得到更大的发挥，但是多长时间的行针对于针刺疗效的最大发挥是合适的，目前尚未有统一的定论。林娜等［6］将212 例脑梗死恢复期患者，随机分为A 组、B 组。两组均给予针刺治疗，取穴及操作方法等均一致。A 组得气后行针30 s，B 组得气即停止行针，连续治疗4 周。治疗前后进行脑卒中残损评价量表(SIAS)、Bathel 指数(BI)评定。结果根据A、B 两组SIAS、BI 差值显示行针时间长(30 s)可更有效促进脑梗死恢复期患者神经功能和日常生活活动能力改善。陈莉［7］将67 例胃动过缓患者随机分成运针组和不运针组，并进行针刺前和针刺后30 min 的胃电图测试，运针组加测5 min、15 min 的胃电图。结果为不运针组的胃电图主频虽有上升但明显不及运针组。运针组15 min 主频达峰值，至30 min 均能维持疗效，如不运针则疗效降低。结论可显示针刺效果随着对穴位的不断刺激而增强。行针时间是影响针刺疗效的另一因素，相同的穴位、针刺手法、留针时间，不同的行针时间也会产生不同的临床疗效，虽然古时医家已经认识到二者的关联，如《灵枢·九针本源》曰:“刺之而气不至，无问其数”，但此皆经验之谈，缺乏科学的研究及论证，而现代对于行针时间与针刺疗效之间关系的研究也很不足，故在这一方面需要加大研究力度，得出对于此二者关系客观而严谨的结论以增大临床疗效。

1.3 留针时间

留针即指将针刺入腧穴，行针得气并施以或补或泻手法，将针留置于穴内一定时间。《灵枢》八十一篇中，其间言及留针之文就有二十九条。《素问·离合真邪论》有“静以久留”之说体现静留针法，《针灸大成》有“病滞则久留之”体现动留针法。目前认为留针有候气、调气、逐邪扶正、协助补泻之功效。姚肖君等［8］将80 例急性腰扭伤患者随机分为留针20 min、30 min、45 min、60 min 4 组，以McGill 疼痛询问表为观察指标，记录观察对象治疗前后疼痛症状的各项评分变化，对不同留针时间干预方法的疗效进行对比评价。结果经统计分析，45 min 组针刺镇痛疗效明显优于其它3 组。研究结果表明急性腰扭伤针刺镇痛最佳疗效的留针时间为45 min。何扬子等［9］将73 例缺血性中风患者随机分成3 组，留针时间分别为20、40 和60 min，以《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》评分为观察指标。结果显示3 组的显效率为46%、52%和58%，大部分指标也显示随留针时间延长而改善幅度较大的趋势。结论为针刺治疗缺血性中风留针时间与疗效存在一定时效关系，值得深入研究。许云祥等［10］将272 例踝关节软组织损伤患者随机分为5 组:留针5 min 组，20 min 组，30 min 组，40 min组，60 min 组。结果显示在急性损伤中，以留针30 min疗效最佳(P ＜0.01);慢性损伤中，以留针60 分钟疗效最佳(P ＜0.01);急性损伤疗效明显优于慢性损伤。上述研究均可说明留针时间与针刺疗效之间存在密切的联系，而现代医者在留针时间的掌握上存在盲目性及随意性，有时难以达到临床预期效果，故寻找治疗不同疾病所采用的合理的留针时间对于疾病的治疗及恢复均具有重要的意义。

1.4 针刺间隔时间

针刺时间因素是影响临床疗效的一个重要方面，而针刺间隔时间更是其中的一个重要组成部分，《灵枢·逆顺肥瘦》云:“婴儿者，其肉脆，血少气弱，刺此者以毫针浅刺而疾发针，日再可也……刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气血浊，刺此者深而留之，多益其数”。王文靖等［11］将96 只雄性SD 大鼠随机分为正常组、模型组和电针组，以佐剂性关节炎大鼠作为炎症痛模型，分别以3、6、12、24 h 作为电针治疗间隔时间。选用昆仑和悬钟穴，电针频率15 ～100 Hz，疏密波，电压2 ～4 V，留针20 min，连续治疗6 天后观测大鼠疼痛级别、痛阈、下丘脑前阿黑皮素和前脑啡肽原mRNA 的表达。结果显示电针组的疼痛级别明显低于模型组(P ＜0.05)，24 h 电针组的痛阈高于模型组(P ＜0.01)，各电针组下丘脑前阿黑皮素和前脑啡肽原mRNA 表达的细胞数均明显高于模型组。在不同间隔时间电针治疗中，以间隔24 h 治疗更能明显降低炎症痛大鼠的疼痛级别并提高其痛阈，促进下丘脑前阿黑皮素和前脑啡肽原mRNA 表达(P ＜0.05 或0.01)。结论为电针对炎症痛大鼠模型具有非常明显的镇痛作用，间隔24 h 重复治疗可显著提高其镇痛效果。林娜等［12］以120 例DGP 患者为观察对象，随机分为A、B、C3 组，A 每日1 次针刺足三里、内关、中脘穴，B 组每日针刺2 次，C 组口服多潘立酮10 mg，每日3 次，疗效均为4 周。治疗前后X 线钡餐检测胃排空及进行临床症状评分并于治疗结束后1 个月随访评价临床疗效。结果3 组治疗后胃内残留小钡条数目以B组减少数目最多，临床总有效率以B 组最高，1 个月后随访显示B 组临床疗效最优。结论每日2 次针刺治疗DGP 较每日1 次针刺及药物治疗均更有效。赵仓焕等［13］将96 只大鼠随机分为对照组、模型组和电针组，每组再分为3 h、6 h、12 h 和24 h 小组，以Freund.s完全佐剂造成AA 大鼠模型，电针选取悬钟和昆仑穴，分别以3 h、6 h、12 h 和24 h 作为治疗间隔时间，连续治疗6 天，以痛阈、炎症局部前阿黑皮素(POMC)mRNA 和前脑啡肽原(PENK)mRNA 表达作为观察指标。结果显示间隔24 h 电针可明显提高对AA 大鼠的镇痛效应。现代研究认为针刺是一项具有时效关系的治疗手段，随着针刺时间的行进针刺产生的临床效应会经历逐渐上升、达到峰值之后逐渐回落的阶段，由此可见临床效应的维持是有时间限度的，对于间隔多长时间重复1 次针刺治疗是合理的，目前临床上选择的做法大多为每日1 次、两次或隔日1 次，但此皆为经验行为，故对针刺间隔时间进行科学的研究显然是必不可少的。

2 针刺频率

针刺频率亦是针刺疗效的一个影响因素，不同的频率可产生不同的临床疗效。李军汉等［14］将50 只大鼠随机分成安静组(A)、运动即刻组(B 组)、运动后60 min 组(C 组)、运动加电针1 组(D 组)、运动加电针2 组(E 组)，采用递增负荷跑台运动建立运动性疲劳大鼠模型，D 组和E 组分别采用2/15 Hz、2/100 Hz不同针刺频率进行干预，测定各组大鼠血清皮质酮、睾酮以及丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的变化。结果显示电针足三里能有效防治运动性疲劳，不同频率针刺对运动性疲劳的防治效应不同，2/15 Hz频率针刺效果优于2/100 Hz 频率针刺。葛建军等［15］将实验大鼠随机分为对照组、模型组、针刺1 组(30 Hz)、针刺2 组(100 Hz)，穴取后三里、三阴交、关元、中脘。比较治疗前后各组大鼠体重指数(Leeps 指数)、左肾周脂肪重量和脂肪细胞体积、血脂、胰岛素、瘦素的变化。结果:两针刺组与模型组比较，上述指标均有明显改变(P ＜0.01)，且针刺2 组比针刺1 组变化程度更高(P ＜0.05);两针刺组与模型组比较，血清瘦素水平、血清胰岛素水平均有降低，但针刺1 组与针刺2 组比较，差异无显著意义(P ＞0.05)。结论为不同频率电针刺激对肥胖大鼠的脂代谢有不同影响，100 Hz 电针刺激治疗肥胖症较之30 Hz 效果更好。韩科等［16］参照Zea-Longa 线拴法复制Wistar 大鼠MCAo模型，按正交设计分9 组并分别施以频率1、2、3 次/s，时间5、60、180 s 不同组合下的针刺干预，以大鼠梗塞侧脑血流量为评价效应指标。结果显示内关穴的针刺时间和频率均是改善MCAo 模型Wistar 大鼠脑血流量显著因素(P ＜0.05)，针刺频率与时间的最优搭配是3次/s、60 s。结论为内关穴针刺时间和频率均是改善MCAo 模型大鼠脑血流量的显著因素，且针刺频率和时间存在最优搭配方案。

3 针刺方向

针刺方向大体有直刺、斜刺、平刺3 种，补泻迎随不仅受针刺方向的影响，临床疗效也因针刺方向的不同而产生巨大的差异。宣丽华等［17］将126 例患面神经炎的病例随机分成粗针平刺组、传统针灸组、西药对照组各42 例。观察3 组患者治疗前后面神经功能分级、面部症状、面神经电图的变化并进行安全性评价。结果显示神道穴粗针平刺能明显改善面神经功能分级和Portmann 临床简易评分法(RPA)积分，并能改善面神经电图潜伏期比例和波福比例。结论为神道穴粗针能促进面神经炎患者面部功能迅速恢复、病程缩短。钱文中［18］将80 例臀中肌综合症患者随机分为治疗组的粗针斜刺治疗，对照组的传统针刺方法。结果显示治疗组愈显率为97.5%，对照组愈显率为92.5%，组间差异有统计学意义(P ＜0.05)。结论为粗针斜刺治疗臀中肌综合症疗效确切。同一腧穴若针刺方向不同，获得针感的强弱及快慢均不同，刺入腧穴后未得气，此时变化针尖方向，则可出现针感而达到气至病所的效果，故针刺方向是针刺手法中的一个重要因素，掌握准确的针刺方向将对临床疗效大有裨益。

4 针刺深度

《灵枢·逆顺肥瘦》［19］曰:“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也……瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易损于血。刺此者，浅而疾之……婴儿者，其肉嫩，血少气弱，刺此者，以毫针浅刺而疾发针，日再可也。”由此可见，古人以认识到需根据人的体质形态来选择不同的针刺深度以达到最优的临床疗效，现代亦有对于针刺深度与临床疗效之间关系的研究。张昕等［20］将42 例膝关节骨性关节炎患者随机分为治疗组21 例的深刺治疗，对照组21 例的常规针刺深度治疗，结果显示治疗组总有效率为90.48%，对照组总有效率为80.95%。结论为治疗膝骨关节炎深刺较常规进针深度疗效显著。许军峰等［21］采用深刺和浅刺对丙酸睾酮所致前列腺增生症(BPH)大鼠模型进行干预，结果显示针刺组前列腺、膀胱指数明显小于模型组;形态学观察，针刺组较模型组增生明显减轻，腺上皮呈单层柱状，腺体数目明显减少，间质充血、钙化明显减轻，结缔组织无增生，腺腔内分泌物减少。深刺组好于浅刺组。结论为深刺对实验性BPH 大鼠的干预作用好于浅刺方法。金英姬等［22］采用自身对照的方法将20例肩周炎患者分为同深度组与不同深度组进行针刺治疗，分别于治疗前、治疗后10 min、20 min 进行疗效评价，结果显示不同深度组在治愈率、VAS 分值、日常生活动作及肩周炎活动度改善上均优于同深度组(P ＜0.05，P ＜0.01)。结论为腹针治疗疾病，相同穴位不同深度疗效不同。掌握穴位的不同深度，能在临床上取得最佳的治疗效果。《素问·刺要论》曰:“病有浮沉，刺有浅深，各至其埋，无过其道……浅深不得，反为大贼。”由此可见，取穴深浅，需依四时变换、体质形态、气血盛衰而定，选择准确的针刺深度方能收取良效。

5 结语

针刺疗法是针灸学不可或缺的组成部分，它具有适应证广、疗效显著、应用方便、经济安全等优点，数千年来深受广大人民的欢迎，对中华民族的繁衍昌盛作出了巨大贡献。从古人对针刺疗法朦胧的认识到现代医家科学化的研究，针刺疗法经历了令人瞩目的进步，其中必然包括针刺手法的长足发展。针刺手法的实施是针刺治疗中关键的一步，历代医家对针刺手法做了定性及朴素的定量分析，大多为主观经验之谈而缺少成熟统一的客观量化认识，此时即体现出客观化标准化针刺手法的重要性及紧迫性，而“针刺手法量学”这一理论的问世及时弥补了此项不足，现代医学对本研究中论述的四大影响因素及本研究未提及的其他影响因素的研究均取得了相当的进展。

但不可否认的是由于这一理论提出的较晚，相关的临床及实验研究还未相当成熟，其中亦有很多欠缺之处:笔者查阅相关文献发现对于时间及频率两因素研究较多，而对其他因素例如针刺方向等研究相对较少，另外可加大研究范畴，增加对腧穴本身的特异性、患者自身的体质、功能状态及心理因素等的研究;得气与否是判断能否取得良好临床疗效的重要标准，而得气则主要依靠患者自身体会到的针感及医师针刺时手下的感觉，如何将患者机体的得气状态用客观量化的标准来衡量亦可为今后研究的重要方面;临床及实验研究中需要更科学化更严谨化的方案及态度，剔除主观影响因素，将研究推向更高更精准结论的水平;精密的仪器是研究必不可少的工具，应用更多样化更具有针对性的仪器，提高实验者运用各种仪器的技术水平将令研究事半功倍。今后研究中应该弥补上述不足之处，更加深入的探讨针刺的时效、量效关系，推动针刺手法量学的发展以提高针刺疗效，使针灸学无愧于中医瑰宝的称号。

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