剖宫产术后急性结肠假性梗阻14例临床疗效分析

詹 玮，姬清华△，张汝一，甄运寰，廖 欣

（贵阳医学院附属医院：1.肛肠外科；2.影像科，贵州贵阳550004）

剖宫产术是孕妇选择生产的方式之一，术后可能会出现相关并发症，如产后阴道流血、切口感染等，而急性结肠假性梗阻（acute colonic pseudo-obstruction，ACPO）为较少见的产科术后并发症，它具有机械性肠梗阻的表现，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便，但无肠腔内梗阻的病变，是一种非器质性功能障碍。其特点为结肠扩张，主要为盲肠、升结肠及横结肠明显扩张，甚至可达结肠脾区，严重者可因结肠扩张明显导致肠管缺血坏死甚至穿孔。临床上因对该病的诊断经验尚不足，可导致误诊或误治。现分析本院14例剖宫产术后发生ACPO患者的病例资料，以提高诊治率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2006年1月至2013年1月，产科行剖宫产术的患者2 368例，发生剖宫产术后ACPO 14例，占0.59%。孕妇年龄20～42岁，平均31岁，12例为初产妇，2例为经产妇，生产方式均为剖宫产，其中，3例行急症剖宫产（因胎儿在宫内窘迫），11例行选择性剖宫产。

1.2 临床表现 14例患者中，剖宫产术后发生ACPO的时间为术后1～4d。临床表现主要为腹胀、腹痛进行性加重，腹痛的性质以胀痛为主，亦有绞痛，伴或不伴恶心、呕吐，其中，5例有恶心、呕吐症状，14例均有肛门停止排气和排便。13例体温正常，1例患者体温高达38.6℃。腹部专科情况：腹部膨隆较术后明显，1例患者可见肠型；腹部散在压痛，无反跳痛及肌紧张，14例患者肠鸣音均减弱或消失；肛门指检未扪及包块。

1.3 辅助检查 发病后查血常规显示5例白细胞增高，3例中性粒细胞增高；3例低钾血症，2例低钠血症；2例产前有妊娠期高血压期并有低蛋白血症。发病后均行立位腹平片检查，结果显示结肠不同程度扩张，其中，以盲肠、升结肠扩张为主，X线片测量扩张肠腔直径为6～9cm；所有患者行全腹CT扫描显示结肠不同程度扩张，但均未发现结肠肠管狭窄及占位性病变。

1.4 方法 包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括禁饮、禁食，保证胃肠道充分的休息，促进胃肠道功能恢复；予放置胃肠减压管，减轻胃肠道的负担，同时经胃肠减压管推注石蜡油或者潘泻叶水；经肛门用温肥皂水灌肠液，保留肛管；给予补液，营养支持治疗，与此同时纠正电解质异常。根据血常规白细胞的情况决定是否使用抗菌药物，若是怀疑有肠缺血或肠穿孔的患者可应用抗菌药物。若经保守治疗后效果不明显的患者，可考虑行纤维结肠镜减压治疗，本组患者有2例行此治疗后痊愈。如果经保守治疗患者症状及体征无明显缓解，甚至加重者，需行手术治疗。但本组病例经保守治疗后病情均得到明显改善，未行手术治疗。

2 结 果

本组14例患者经保守治疗后于6～24h内恢复肛门排气，12～48h后腹胀明显缓解，48～72h后恢复排便，仅有2例经保守治疗后好转3～5d后，因进食较多再次出现进行性腹胀，并出现腹痛，立位腹平片显示结肠扩张8～9cm，再次予上述保守治疗并加用纤维结肠镜减压治疗后患者的腹部症状及体征消失。本组14例患者经上述保守治疗后均得到较好的治疗效果。

3 讨 论

ACPO又称为 Ogilvie′s综合征（Ogilvie′s syndrome，OS），患者有急性肠梗阻的症状和体征，但无肠腔病变，被认为是无机械性肠梗阻因素而出现结肠扩张为主要表现的肠梗阻［1］。Ogilvie最早在1984年提出，他指出此疾病可能是因为自主神经系统和副交感神经过度兴奋引起的失衡，导致结肠的扩张［2］。有研究认为它与人体的支配结肠的神经和结肠平滑肌的收缩或者松弛失衡等因素相关，以致肠内容物及肠腔内气体不能顺利排出体外。在年轻女性中，ACPO最常与剖宫产相联系，但也可出现在经阴道、产钳分娩、多胎妊娠、甚至早产的患者中［3］，它是一种较为少见的产后并发症，若不及时诊断和治疗，会增加产妇的发病率和病死率并产生严重的不良后果［4－5］。因此，早期诊断是防止误诊和避免死亡的关键。如经保守治疗后患者未得到明显改善，甚至加重者，需警惕出现肠缺血或肠穿孔，若有这些表现，需行手术治疗［6］。

3.1 发病原因 ACPO的发病机制目前尚不明确，可能为多因素共同作用的结果。国外研究表明主要是结肠运动功能紊乱为主，副交感神经兴奋时能刺激结肠蠕动，而交感神经兴奋时抑制肠道蠕动，所以，当副交感神经被抑制时会出现结肠蠕动受限。有研究发现其病理生理机制可能与肠道自主神经系统失衡相关，支配结肠的自主神经功能紊乱会造成结肠功能紊乱。此外剖宫产者体内孕激素水平均会增加，这可能会导致肠管平滑肌张力下降，同时也会使得肠蠕动减弱［7］。

3.2 诊断 ACPO与不全性机械性肠梗阻鉴别有一定难度，此病虽有梗阻的表现，但属于功能性病变，而不属于器质性的梗阻，因此在诊断上有较大的困难。剖宫产术后患者出现腹胀、腹痛等表现，需警惕此病的发生。首先，详细询问病史及体格检查，借助立位腹平片及腹部CT影像学检查，X线片可见结肠不成比例的节段性或局部扩张，腹部CT可见结肠肠腔扩张，但未发现肠腔狭窄或占位征象；此外，还可行钡灌肠检查，明确是否存在直结肠梗阻及部位。以上3项影像学检查若均未发现梗阻的原因，可采取纤维结肠镜，既可诊断，又可治疗。本组患者经过询问病史、体格检查及影像学检查后，都得到了正确的诊断。

3.3 治疗 剖宫产术后出现ACPO需要积极的治疗。目前，治疗的方式主要以保守治疗为主，包括禁饮食，保证胃肠道充分的休息，还可采取每小时更替左侧卧位及右侧卧位以促进胃肠功能的恢复［8］。一般患者经保守治疗后都能顺利治愈，若经保守治疗效果欠佳，可考虑应用新斯的明治疗，它是一种有效的治疗措施［9］。若能正确地实施合理治疗方案，更多患者将得到治愈，并且少有肠穿孔的发生［10］。部分患者经保守治疗后病情无明显好转，甚至加重，肠管进一步扩张导致肠缺血和肠穿孔，出现病情恶化，此时需要调整治疗方案，若有手术指征，需及时采取手术治疗，以免发生更严重的并发症及不良后果［11］。

3.4 预防、宣教及展望 目前，对ACPO的认识尚有不足之处，医护人员必须清楚地知道与ACPO鉴别的疾病，快速诊断并积极地治疗是本病的关键。对年资相对较低的医生进行培训，让他们了解并掌握ACPO的诊断和治疗方法，同时需要对拟行剖宫产术的患者进行严密的病情观察，包括产程，产前的水、电解质是否有紊乱，是否有低蛋白血症等。术前少量进食，行剖宫产术时术中操作轻柔，避免粗暴操作，避免术中对肠道的干扰，术后尽早下床活动，促进胃肠功能的恢复，预防胜于治疗。若剖宫产术后出现腹胀、腹痛等表现时，需警惕有无ACPO的发生，尽早地行影像学检查，以明确诊断及积极治疗。随着药物研究的进展，保守治疗的进步，纤维肠镜的发展，ACPO患者行手术治疗的概率逐步降低，避免了更大的创伤，减少了该病的病死率。

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