肺癌患者术后心律失常的临床分析

徐成伟

（重庆市梁平县人民医院外一科 405200）

肺癌发病率逐年升高，已经成为老年肿瘤患者中最常见的恶性肿瘤之一，手术切除仍是其首选治疗手段。在肺癌患者术后并发症中，心律失常是最常见的并发症之一。本研究旨在分析本院2003年1月至2012年3月收治的160例肺癌患者病例资料，并探讨术后心律失常的危险因素及处理策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2012年3月在本院胸外科接受手术治疗的肺癌患者160例，其中，男103例，女57例，年龄30～66岁。所有患者中有吸烟史76例，无症状、心电图检查异常者13例，有高血压病史34例，有冠心病史12例，有心肌梗死病史3例，有糖尿病史21例，有慢性阻塞性肺疾病史31例。术前心功检查心脏射血分数（ejection fraction，EF）≤50%者5例，肺功能检查1s用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）≤1.5L者34例。手术切除癌肿153例，手术探查7例。术后发生心律失常者45例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术均采用气管插管静脉吸入复合麻醉。手术方式肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术127例，肺楔形切除术27例，全肺切除加纵隔淋巴结廓清术6例。病变位于左肺者69例，右肺91例。手术时间大于3h者145例。术后病理类型：腺癌39例，鳞癌73例，支气管肺泡癌18例，小细胞癌6例，大细胞癌6例，腺鳞癌8例，混合型10例。肿瘤TNM分期依据术后病理结果按照国际抗癌联盟（Inernational Union Against Cancer，UICC）2009版分期法：其中，Ⅰ期83例，Ⅱ期55例，Ⅲ期20例，Ⅳ期2例。手术均顺利完成。术后全部在重症监护病房（ICU）用多功能生命监护仪连续监护72h以上，详细记录心律失常出现的时间、类型、治疗方法及结果。对术前心电图异常，术后出现同种类型的心律失常者，不列入术后异常内。

1.2.2 对术后心律失常患者的处理 心律失常合并肺部感染和（或）低氧血症27例，经吸氧、积极控制感染，经过咳嗽排痰、吸痰后心律失常好转；心律失常合并疼痛4例，经过镇痛后缓解；心律失常合并水电解质紊乱7例，经过快速扩容、纠正电解质紊乱后缓解。其他心律失常予对症处理。

2 结 果

全组术后并发心律失常45例，其中，窦性心动过速13例（28.89%），心房纤颤15例（33.33%），房性期前收缩 7 例（15.56%），房室传导阻滞4例（8.89%），频发室性期前收缩4例（8.89%），室性心动过速1例（2.22%），室颤1例（2.22%）。一半以上心律失常发生在术后24h，术后1～3d为高峰期。其中，年龄大于60岁的肺癌患者发生心律失常30例（66.67%）；80%发生心律失常的患者并发有低氧血症、肺部感染、水电解质紊乱、疼痛等并发症，其中，以肺部感染最多。全肺切除术后心律失常发生率66.67%（4／6）明显高于肺叶切除、肺楔形切除和剖胸探查术后心律失常发生率26.62%（41／154）。术前有心肺部疾病者术后心律失常发生率30.11%（28／93），明显高于无心肺疾病史患者25.37%（17／67），本组调查时间段内无死亡病例。

3 讨 论

在胸部外科手术中心律失常很常见，特别是在心脏和肺的手术中。目前，病因不十分明确，但高龄、术前心脏病等已被证实是危险因素［1］。本研究结果提示在肺癌手术后房性心律失常多于室性心律失常，这与文献［2－3］一致。肺切除术后房性心律失常占多数的机制尚未明确。这可能与术后疼痛引起交感神经递质释放增多［4］，术中及术后心房液体负荷过重，甚至由于肺组织切除后导致的心房压力升高有关。本研究显示肺癌患者手术后心律失常最常见的原因是低氧血症和／或肺部感染，占60%，低氧血症和肺部感染可同时存在并且互为因果。由于缺氧，胸腔内压力增高，增加心脏负荷，使心肌自律性、应激性和传导性增加，引起心律失常。本研究还发现肺癌患者年龄大于60岁发生心律失常30例，占66.67%，高龄患者术后心律失常的危险性大大增加。这可能与患者本身心脏已发生结构改变及功能异常有关［5］，如：心房扩张、心肌萎缩、心电传导异常。本研究还显示全肺切除术加纵隔淋巴结清扫的患者术后发生心律失常的风险明显增高。这可能与手术创面大、心肺的去神经化、肺血管的一过性收缩和一侧全肺切除导致的右心扩张、纵隔移位有关。同时，术中心包内处理血管，与手术操作对心包或心房的影响有关，是引发房颤的重要因素。目前，研究认为与患者性别、术前肺功能、血流动力学不稳定等无相关性［6－7］。

3.1 发生心律失常诱因 （1）手术导致患者情绪紧张、焦虑以及疼痛；手术中行肺切除时可能损伤到迷走和交感神经，特别是在全肺的切除术中［8－9］。全肺切除术由于肺功能丧失多、肺血管床迅速减半，导致肺循环阻力及心脏负荷增大而致心律失常［10－11］。（2）麻醉对心脏的影响［12］。（3）缺氧和二氧化碳潴留：患者呼吸不通畅、支气管痉挛、肺部感染、通气不足、心排量下降等使患者气体交换受影响诱发心律失常［13－14］。（4）水、电解质和酸碱失衡：低钾时，心肌细胞除极速度加快，使心肌应激性增加易发生心律失常［15－16］。

3.2 术后心律失常的诊断和治疗 诊断主要依靠床边心电监护仪，所有心律失常图形需行心电图记录或动态心电图监测。发生心律失常应及时寻找原因，急行血常规、电解质测定、血气分析。心肌酶学检查及床边X线片、超声心动图及血流动力学监测等，积极处理并发症，去除诱因，纠正心律失常。窦速：心率低于150次／分时，需严密观察。房颤：急性房颤临床症状严重，首选电复律治疗。无复律指征时药物控制心室率［18］。对于频发性室早、多源性室早、成对室早等应尽早积极处理。二度Ⅱ型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞，应提高心率以改善症状预防阿斯综合征发作。

对于肺癌术后出现的心律失常，首先应该矫正病因纠正缺氧、血流动力学紊乱、电解质紊乱及酸碱失衡，熟悉各种心律的处理，细心观察心律失常的变化，确保患者安全度过围术期。

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