腹腔镜直肠癌根治术与剖腹手术比较的研究

熊 懿

(武汉市商业职工医院外一科，武汉 430021)

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，好发于男性。其临床诊断多以病史、内镜及影像学检查为主，准确率>95%。手术治疗是目前对直肠癌常采用的治疗方式。以往常采用剖腹的方法进行手术，采用全直肠系膜切除术。随着技术手段的不断发展，腹腔镜在直肠癌术中得到了极大地运用。有研究表明，腹腔镜直肠癌根治术能有效提高患者生存率，且安全、无创[1]。本研究对收治的直肠癌患者采取腹腔镜直肠根治术,以探讨其术式的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年2月至2013年2月武汉市商业职工医院收治的直肠癌患者56例，均满足以下条件：①入院时有便血、排便不尽等症状，由病理穿刺及肠镜确诊；②肿瘤组织未发生远处转移且未侵犯周围组织；③无腹部大手术史；④无严重心血管系统、糖尿病等重大疾病。根据其就诊顺序进行编号，随机选28个号为试验组，其余28个号为对照组。试验组：男18例、女10例，年龄43～79(63.4±5.6)岁，病程3～28(8.5±3.4)个月；肿瘤TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例；肿瘤分化程度：高分化4例，中分化22例，低分化2例；病灶在直肠中上段(肿瘤组织距肛门>8 cm)17例，病灶在直肠下段(距肛门<5 cm)11例。对照组：男16例、女12例，年龄42～77(61.2±6.3)岁，病程2～30(10.7±5.3)个月；肿瘤TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期14例；肿瘤分化程度：高分化6例，中分化20例，低分化2例；病灶在直肠中上段(肿瘤组织距肛门>8 cm)13例，病灶在直肠下段(距肛门<5 cm)15例。两组患者年龄、病程等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组术前准备相同，均严格遵循肿瘤学原则、无瘤接触原则及直肠系膜全切除术原则。

试验组采用腹腔镜直肠根治术。患者行气管内全麻插管，取截石位。建立气腹，压力保持在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于脐下置10 mm观察孔1个，左右麦氏点、经腹直肌外缘戳12 mm孔为主操作孔。放入30°的腹腔镜(型号：YZB/GEM 1608；生产厂家：COMEG))进行探查，观察肿瘤部位、脏器有无移位及有无腹水等。于肿瘤近端用长10～12 cm纱布条悬吊牵拉肠管。靠近肠系膜根部，用超声刀将乙状结肠系膜切开，分离疏松结缔组织间隙，清扫淋巴结及周围脂肪，用血管闭合系统(Ligasure)离断夹闭肠系膜下血管。于直肠前方沿Denonvilliers筋膜分离，清扫结缔组织及脂肪。离断直肠侧韧带，保证直肠系膜的完整性，保护自主神经。于直肠后方，沿舐前筋膜分离至肛提肌，剪开部分耻骨尾骨肌、骶骨筋膜，于远端肛尾附着处离断直肠系膜。肿瘤下缘距肛门<5 cm者行腹会阴联合切除术，即Miles手术；>5 cm者行经腹低位切除一期吻合术，即Dixon手术。Miles手术：于左下腹造4 cm 长切口，取出肠段，于肿瘤上缘10～12 cm处离断乙状结肠，在断端造瘘，取组织后将断端纳回腹腔。再次建立气腹,在腹腔镜下置入吻合器进行低位吻合。Dixon手术：于肿瘤下缘5 cm处裸化直肠系膜，在肿瘤下缘2～5 cm处用超声刀切断肠管。取出肠段及吻合法与Miles法相同。由肛门处灌入空气，以确认吻合处无漏气。

对照组采用剖腹直肠根治术。麻醉方式及体位与实验组相同。于左旁正中切口入腹，切口长度15 cm，依次分离双侧乙状结肠系膜，于肿瘤近端用长10～12 cm纱布条悬吊牵拉肠管。清扫结缔组织及脂肪、分离肠管等方法与实验组相同。再于病灶下方4 cm处用弧形切割闭合器(弧形长度40 mm)切断直肠。于病灶上方10 cm离断乙状结肠，近端采用荷包缝合，在直视下置入吻合器完成吻合。确保吻合处无漏气并清点器械等，逐层关腹。

1.3观察指标 观察记录两组患者术中手术方式、术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数以及住院时间、术后排气时间、肠道功能恢复时间、导尿管留置时间，并通过术后2个月随访记录两组患者肿瘤复发转移及并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者术中相关指标比较 两组患者均手术成功，无死亡发生。试验组患者保肛率大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组手术时间较对照组长，术中出血量较对照组少，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组术中淋巴结清扫数相比差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组直肠癌患者术中手术方式及术中指标的比较

试验组：采用腹腔镜直肠根治术； 对照组：采用开腹直肠根治术；Dixon：乙状结肠直肠切除端端吻合术；Miles：腹会阴联合直肠癌根治术；Hartmann：经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术；*：为χ2值，余为t值

2.2两组术后相关指标比较 结果显示，尽管试验组住院平均时间优于对照组，但两组结果却无统计学意义(P>0.05)。术后实验组排气时间、肠道功能恢复时间、导尿管留置时间均显著少于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组直肠癌患者术后相关指标的比较 (d)

试验组：腹腔镜直肠根治术； 对照组：开腹直肠根治术

2.3两组患者并发症的比较 试验组术后出现1例切口感染，2例吻合口瘘；对照组术后出现2例切口感染，2例吻合口瘘，1例肛周感染。试验组和对照组并发症的发生率分别为10.7%和17.6%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。分别予以相应治疗，症状均有所改善。

2.4两组患者随访情况的比较 随访结果显示，两组患者均无死亡。试验组辅助化疗率、排尿障碍率、复发率、转移率均差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组直肠癌患者术后随访结果比较 [例(%)]

试验组：腹腔镜直肠根治术； 对照组：开腹直肠根治术

3 讨 论

随着1987年法国医师Philippe Mouret首次成功将腹腔镜用于胆囊手术中，腹腔镜技术得到了较大的发展[2]。1991年Jacobs成功完成了右半结肠癌切除术，但由于直肠处于相对狭窄的盆腔中，操作困难，致使腹腔镜在直肠癌术的应用发展较慢[3]。有研究显示，腹腔镜直肠癌手术创伤小、安全性高，可显著提高患者生存率[1,4]。

自从1982年Heald提出直肠系膜全切除术后，该术式已成为直肠癌根治术的“金标准”[5]。本研究利用30°的腹腔镜可扩大手术者的视野，解决狭小空间操作不利的难题，提高手术的可行性，并结合应用超声刀与血管闭合系统，扩大了手术的适应证。且在系膜根部离断肠系膜下血管，手术紧贴侧后腹膜进行，沿骶前盆筋膜间隙进行可充分切除病灶。研究表明，腹腔镜直肠癌根治术在手术时间、术中出血量等方面有明显的优势[2]。本研究结果显示，试验组手术时间比对照组长，而术中出血量比对照组明显少(P<0.05)。淋巴结清扫数是反映手术是否彻底的标志，美国癌症联合会与国际抗癌联盟建议，直肠癌手术所切除的标本中应含>12个淋巴结[4]。本研究结果显示，两组术中淋巴结清扫枚数试验组多于对照组，但无统计学意义(P>0.05)。有学者提出，对行直肠癌根治术的患者，有效实现保肛可明显提高患者术后的生活质量[5]。本研究显示，试验组保肛率(78.6%)，显著高于对照组(71.4%)(P<0.05)。可见，直肠癌患者通过腹腔镜的治疗有较好的保肛效果。

庄晓泉[6]对近几年相关报道综述表明，手术中常出现的并发症有骶前静脉丛破裂出血、吻合口出血及吻合口瘘等。本研究两组均出现了吻合口瘘，可能的原因为吻合器的中心杆偏位而未能从直肠闭合线的中点穿出，使得切割线交叉，出现吻合口瘘。对于切口及肛周感染，予以相应的抗感染治疗；对于吻合口瘘，通过引流、冲洗及支持治疗可明显改善症状。

本研究显示，试验组和对照组辅助化疗率、排尿障碍率比较，结果均无统计学意义(P>0.05)。Lujan等[5]报道，术后长期疗效是观察手术成功与否的重要指标。Lujan等[5]研究了两种手术方法患者的5年生存率，腹腔镜组为72.1%，剖腹组为75.3%，差异均无统计学意义。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术与剖腹手术相比，具有术中损伤小、术后恢复快、并发症小、病情复发小的优势，值得临床推广。

[1] Breukink SO,Pierie JP,Grand AJ,etal.Laparoscopic veraus open total mesorectal excision:a ease-control study[J].Int J Colorectal Dis,2005,20(5):428-433.

[2] 刘细平,王劲,谭祥云,等.超声刀在结直肠癌手术中的应用[J].广东医学,2011,20(10):1037-1039.

[3] 邢岩伟,赵龙,朱安龙,等.腹腔镜技术在开腹直肠癌手术流程中的应用[J].广东医学,2012,33(7):982-984.

[4] 李博,姜洋.腹腔镜直肠癌根治术的术后优势分析[J].中国老年学杂志,2011,31(8):1466-1467.

[5] Lujan J,Valero Q,Hernandez Q,etal.Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer[J].Br J Surg,2009,96(9):982-989.

[6] 庄晓泉.腹腔镜辅助下中低位直肠癌保肛手术的进展[J].实用医学杂志,2009,25(4):509-510.