后腹腔镜与开放手术行肾盂旁囊肿去顶减压术的对比研究

吴海波,吴 奎

(安徽医科大学附属省立医院泌尿外科,合肥 230000)

肾盂旁囊肿又称肾盂周围囊肿或肾盂周围淋巴囊肿，是非遗传性肾囊性病变。Amis等[1]提出将起源于肾窦外、侵入肾窦的囊肿命名为肾盂旁囊肿。任何年龄均可发病，但常见于50岁以上人群，男女发病率通常无显著差异。本研究探讨后腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶减压术的临床疗效，并与开放肾盂旁囊肿去顶减压术进行对比分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2001年3月至2011年4月安徽医科大学附属省立医院泌尿外科收治的肾盂旁囊肿患者80例，术前均经B超、静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)、CT检查证实为肾盂旁囊肿。依手术方式的不同分为两组，腹腔镜手术组38例患者，男21例、女17例，年龄35～60岁，平均53岁，左侧22例，右侧16例，囊肿直径5～7 cm，平均5.5 cm；临床表现为腰痛、腰胀12例，4例伴高血压，5例伴泌尿系感染，IVP显示7例肾盂不同程度受压；病史6个月至2年。开放手术组42例，男28例、女14例，年龄32～71岁，平均51岁，左侧25例，右侧17例，囊肿直径6～8 cm，平均6.7 cm；患者均有不同程度的腰痛、腰胀，6例伴高血压，12例伴泌尿系感染，IVP显示9例肾盂不同程度受压，4例合并同侧肾结石；病史3个月至3年。两组患者均抽血检查肾功能，血肌酐及尿素氮均在正常范围内或轻度升高。所有患者术前均完善血常规、生化、凝血象、心电图、胸部X线片等各项检查，均排除手术禁忌证。

1.2手术方法

1.2.1后腔镜手术组 全麻成功后，患者健侧卧位，抬高腰桥，术区常规消毒铺巾。后腹腔气腹制备。充分暴露腹膜后间隙的解剖层次，肥胖患者须剔除腹膜外脂肪，并注意辨认腰大肌等重要解剖标志。剪开Gerota筋膜，在肾脂肪囊与腰大肌间隙中游离，直至肾门，解剖肾门处组织，游离出肾盂旁囊肿。注意不要损伤肾血管。切开囊肿壁，放出囊内液，再提起囊壁，向肾窦内钝性游离，尽可能将囊肿拉出肾门后，切除囊壁，对囊壁位置较深者可将肾门周围脂肪填入残存囊腔。查无明显活动性出血，肾盂、肾蒂完好无损，置入腹膜后引流管后，关闭切口。

1.2.2开放手术组 一般取12肋下切口，肾盂旁囊肿的游离方法及处理基本同上，对于囊壁边缘则可用可吸收线连续锁边缝合。统计两组的手术时间、术中出血量、术后止痛药应用、术后下床活动时间、住院时间和术后复发率。

2 结 果

2.1两组患者的围术期比较 两组患者手术均获成功，后腹腔镜手术组无中转开放者。后腹腔镜手术组中1例患者因囊肿位置较深及与肾盂粘连，术中游离囊肿时过多牵拉囊壁，造成肾盂撕裂，术中见裂口有清亮液体不断流出，向下探查找到输尿管，证实为肾盂后，行缝合修补，并放置DJ管，腹膜后引流管术后放置5 d，见无明显尿液漏出后拔除。无肾血管，肾实质及胸膜、腹膜损伤等其他并发症发生。将两组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后止痛药运用、住院时间进行对比研究，可见开放手术组在手术时间、术中出血量和住院时间方面显著多于后腹腔镜组，后腹腔镜手术组在术后止痛药应用比例、术后下床活动时间方面显著少于开放组(表1)。

表1 两组肾盂旁囊肿患者后腹腔镜手术与开放手术的比较

2.2术后并发症 后腹腔镜手术组术后无并发症发生，开放手术组有1例患者术后因心肺功能衰竭转入ICU，1例患者合并应激性溃疡，2例患者术后出现脂肪液化。

2.3随访 所有患者术后均随访1年以上，后腹腔镜手术组和开放手术组的复发率分别为5.26%和7.14%，两组间复发率差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)

3 讨 论

肾盂旁囊肿临床表现常不明显，常由于增大的囊肿压迫肾盂肾盏、肾蒂血管，从而导致腰腹疼痛，尿路感染，血尿，甚至肾性高血压和肾衰竭。本病的诊断主要依靠B超、CT和IVP等影像学检查。B超为首选检查方法，CT为最可靠的检查方法。

肾盂旁囊肿为良性病变，囊肿较小且无症状者可定期随访。当囊肿直径4 cm以上，且出现压迫症状和并发症时，应积极采用手术治疗。以往的B超定位囊肿穿刺虽创伤小，但易损伤肾血管和胸膜，风险较高，且未去除囊壁，复发率较高，术后并发症较多[2]，因而不宜采用。传统的开放手术技术较为成熟，且能同时处理肾脏的其他病变，但创伤较大，患者术后恢复慢，住院时间长。鉴于腹腔镜技术其多角度观察和放大作用，术中暴露充分，解剖清晰，本组38例腹腔镜组手术均获成功，与开放手术相比，患者术中失血量少，术后疼痛轻，术后并发症发生率少于开放组，总住院时间明显缩短，体现了微创手术的优势。Doumas等[3]认为，该术式治疗肾盂旁囊肿较符合泌尿外科解剖特点和手术习惯，具有对腹腔干扰小、手术操作方便的特点。国内王学科等[4]认为，该术式已可取代开放手术治疗肾盂旁囊肿。

虽然后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿比较理想，但既往也有失败的病例[5]，甚至有学者认为该术式手术难度大，出血多，术后复发率高，主要是由于肾盂旁囊肿位置较深，肾门结构复杂，术中暴露不理想或损伤了肾门血管。因此，术者扎实的腹腔镜手术基本功及手术技巧是手术成功的保证。术中操作应注意以下几点：①术中囊肿暴露需充分，一方面盲目游离则容易损伤肾盂和肾血管，造成漏尿和难以控制的出血；另一方面，可能导致囊壁切除不彻底，容易复发。②有时囊肿位于肾盂前方，与肾动静脉紧贴，分离较为困难，若分离不善可能会导致大出血，甚至切肾可能。这时不应勉强分离，可先分离出肾动静脉，保护好血管，避免大出血。特别是左侧，因为左侧肾门水平可能尚有汇入左肾静脉的几支腰静脉。③手术操作时动作应轻柔，分离囊肿时可紧贴囊壁表面行钝性分离，同时避免过多牵拉囊壁以造成肾盂撕脱。本组腹腔镜组中就有1例患者因游离时过多牵拉囊壁，而损伤了肾盂。囊肿较大而分离困难时可将囊肿切开，吸净囊液后再行分离。

腹腔镜手术作为微创手术，运用越来越广泛，与传统的开放手术相比，采用后腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿疗效确切，且具有创伤小、患者恢复快、住院时间短、并发症少等诸多优点[6]，它必将成为泌尿外科医师治疗肾盂旁囊肿的首选治疗方法。

[1] Amis ES Jr,Cronan JJ，Pfistcr RC，etal.Ultrasonic inaccuracies in diagnosing renal obstruction[J].Urology，1982，19(1)：101-105.

[2] Wesley MW,Goel RK，Kaouk JH.Single-port laparoscopic retroperitoneal surgery:initial operative experience and comparative outcomes[J].Urology，2009,73(6)：1279-1282.

[3] Doumas K，Skrepetis K，Lykourinas M.Laparoscopic ablation of symptmatic parapelvic cyst[J].J Endourol，2004，18(1)：45-48.

[4] 王学科，张军晖，邢念增，等.后腹腔镜治疗肾盂旁囊肿[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3(4)：20-22.

[5] 李泽良,孔垂泽,王毅,等.肾盂旁囊肿[J].中华外科杂志,2003,41(3):208-210.

[6] 阎磊，徐忠华,韩增篪，等.腹腔镜与开放手术行肾囊肿去顶减压术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2005，10(3)：132-133.