前臂超薄皮瓣在下颌瘢痕修复中的应用

张庆卫,董晓梅,曹志伟,殷春霞,李丽霞,王成元

(1.滦县人民医院耳鼻喉头颈外科,河北 滦县 063700； 2.中日友好医院耳鼻喉科,北京 100029)

瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变[1],瘢痕生长超过一定的限度,会发生多种并发症,如外形的破坏及功能活动障碍等,给患者带来躯体痛苦和精神痛苦,因此临床上的修复方法,不但需要满足瘢痕部位的功能要求,更要满足外表的美观需求。为了探讨下颌瘢痕修复的方法,本研究采用了超薄前臂皮瓣进行修复,现将效果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 滦县人民医院耳鼻喉头颈外科于2008年1月至2012年6月收治下颌瘢痕患者44例,其中男28例、女16例,年龄18～26(22.4±2.1)岁。瘢痕形成原因：烧伤24例,烫伤12例,严重外伤8例。瘢痕类型：增生性瘢痕32例,萎缩性瘢痕8例,瘢痕疙瘩4例。瘢痕面积3.6 cm×3.8 cm～5.4 cm×5.7 cm。根据不同移植部位皮瓣类型将44例下颌瘢痕患者分为两组,移植前臂超薄皮瓣的患者为观察组,颈部区域皮瓣移植的为对照组,各22例,两组在性别、年龄等一般资料、瘢痕形成原因和瘢痕类型等方面的比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1观察组的治疗

1.2.1.1术前准备 术前检查左侧前臂供区皮瓣的组织厚度,常规进行Allen试验以评价桡动脉对前臂的供血情况,以多普勒血流探测仪测定并标记头静脉和桡动脉的走行及畅通情况。

1.2.1.2皮瓣设计与制作 下颌瘢痕部位皮瓣设计需根据皮瓣的面积按受皮区瘢痕大小和供区皮瓣血供特点而定[2-3],皮瓣的面积应较瘢痕面积略大,以正常对侧部位作为参考标准。以皮瓣的长度和宽度一般采用2∶1或3∶1左右为原则进行供区备皮,将肘窝中点与腕部桡动脉搏动点进行连线,取两支血管的中点为切取皮瓣的纵轴,一般皮瓣向外展开5～6 cm,上端达肘窝下2 cm左右,标记出前臂皮瓣的范围,切取时桡动脉的主要皮支位于皮瓣远端的1/3。首先切开皮瓣近端,露出头静脉,沿头静脉的走行方向纵向切开皮肤,同时注意保护血管外膜,切开皮瓣需深达筋膜；之后切开皮瓣远端的皮肤,切断并结扎头静脉的远端,精确剥离桡动脉和桡静脉后,使用血管夹阻断桡动脉近端的血流,观察手部血管畅通情况,良好的情况进行切断结扎,同时在剥离桡动脉前游离出桡神经进行保护。提起切取皮瓣桡动脉和头静脉离断端,然后将肌肉筋膜下两支血管与深层组织剥离,结扎肌支桡动脉。使用2%的利多卡因对切下的带桡动静脉和头静脉为蒂的皮瓣进行湿敷,防止血管痉挛。根据受区所需血管蒂的长度进行血管离断。全程使用电刀止血。

超薄皮瓣的制备：臂皮瓣制备是对切取的皮瓣进行修薄,在浅筋膜面剥离掀起皮瓣修剪皮下脂肪,血管蒂部脂肪需保留适量厚度,皮瓣及远端保留真皮下血管网上脂肪1.5～2 cm,隐约可见真皮下的血管网为止,不应损伤真皮下血管网,注意保留桡动脉供支。

1.2.1.3皮瓣植入 受区清除瘢痕组织,受区血管选用甲状腺上动脉或颈横动脉。断蒂后应在尽量短的时间内进行皮瓣植入,先采用生理盐水和肝素冲洗血管腔。随后在手术显微镜下进行血管吻合,依次为先进行静脉吻合,再进行动脉吻合,完成血液循环重建后,对皮瓣彻底止血,将皮瓣断端与受区皮肤或黏膜缝合。同时把与头静脉伴行的前臂外侧神经与受区神经吻合,以便恢复受区的感觉功能。

1.2.1.4术后操作 术后植皮区均匀加压处理,注意观察皮瓣的颜色、质地、纹理、温度和肿胀程度,皮肤表面的保暖、止痛、补液,维持电解质平衡和血容量,同时进行抗凝及抗菌治疗。

1.2.2对照组的治疗 取患者颈部的皮瓣,始于上方耳后动脉和枕动脉,沿动脉走行,切开皮肤,同时注意保护血管外膜,皮瓣长度为5 cm×12 cm。瘢痕部分清创后仔细止血,颈阔肌平面向下潜行剥离,直达锁骨与胸骨切迹之线,然后在其下界作横的弧形切口,切开皮肤、皮下组织和颈阔肌,皮瓣的蒂部可以做到耳后,包含耳后动脉在内,然后循深筋膜平面沿斜方肌前缘向前下方延伸,长宽比例可以达到2.5∶1。之后操作与观察组一致。

1.3观察指标 观察两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、皮瓣移植的存活率和并发症发生率。

2 结 果

观察组手术出血量显著少于对照组、住院时间显著短于对照组、皮瓣存活率显著高于对照组,两组比较差异均有统计学意义(<0.05)；观察组的手术时间短于对照组、手术并发症发生率低于对照组,但差异均无统计学意义(>0.05)(表1)。

表1 两组下颌瘢痕患者术后观察指标的比较

观察组: 采用前臂超薄皮瓣进行下颌瘢痕修复; 对照组: 采用颈部区域皮瓣移植进行下颌瘢痕修复;*：为t值，△：为χ2值

3 讨 论

下颌瘢痕在临床上颇为常见,以烧伤后遗症最多,据文献报道约占烧伤后全身各部位畸形的9.4%～13%[4-5]。下颌瘢痕不仅使面部皮肤受到牵拉,使面部发生畸形,影响美观,并且可使颈阔肌也发生挛缩,而影响下颌与颈部的运动,使语言、咀嚼功能受影响,更严重时下颏部与颈、胸粘连而影响呼吸。因此,下颌瘢痕修复不仅需要恢复其功能,更需要兼顾患者的美观需求,故而皮瓣移植术适用于瘢痕修复。皮瓣移植是指皮肤同其皮下脂肪,由供区移植到受区,被移植的组织需仍与供皮区有部分相连,即为蒂部,故又名有蒂植皮术,被移植的部分称为瓣,皮瓣的血运暂时完全由蒂供给,移植后皮瓣与受区建立新的血运关系,待皮瓣能从植皮区获得充分血运后,即可切断蒂部,完成修复。

本观察采用了前臂超薄皮瓣修复下颌瘢痕,因前臂皮瓣解剖特征稳定,皮瓣制备相对简单,感觉神经较易剥离,血管直径大且蒂长,更加易吻合,同时前臂皮瓣脂肪层较薄,更易修薄,质地柔软更合适鼻颌面的修复,术后能较好地恢复皮瓣的感觉功能。

本观察比较了前臂超薄皮瓣和颈部超薄皮瓣进行下颌瘢痕修复的效果,两组的出血量、住院时间和皮瓣存活率差异均具有统计学意义,且观察组的以上几方面效果均优于对照组。这可能与前臂皮瓣解剖特征稳定,操作简单,且前臂皮瓣脂肪层较薄更易修薄,减少了术中操作时间,直接或间接地减少了出血量；术中前臂皮瓣血管蒂长且感觉神经较易剥离[6],不但易吻合血管和神经,更能保证移植皮瓣的存活率与感觉功能,减少了并发症的发生率,使住院时间减少。虽然颈部皮瓣在色泽、外观与质地上均与下颌部更加相似,但是颈部皮瓣虽然血供丰富,但皮瓣长度会受到一定的限制,如硬性拉长,则发生坏死的可能性较大[7],可能是对照组出现2例皮瓣坏死的原因。

超薄皮瓣不仅保留了真皮下的血管网和血管蒂供血外,真皮下的血管网也能为皮瓣的表面供血,超薄皮瓣本身还具有皮片的性质[8],可依靠受区甚至血浆营养保证其成活，因此本观察中两组皮瓣存活率均较高。而取前臂皮瓣避免形成新的明显畸形,不影响患者外露部分的美观需求,此点较颈部取皮瓣更加易被患者接受。本观察中观察组的手术出血量为(249.2±36.11)mL,低于于仁义等[4]报道的结果。本观察不但比较了术中与术后前臂超薄皮瓣和颈部超薄皮瓣进行下颌瘢痕修复术的指标,也比较了术后的并发症及皮瓣存活率,较国内其他研究[4-7]所采用的观察指标更具体、直观地反映了手术的效果。但由于本观察病例数量较少,随访时间短,因此需要临床进行更大样本、更长期的观察,以获得更多指标及确切的数据,确保临床应用的可信性及安全性。

总之,前臂超薄皮瓣不但能满足下颌瘢痕修复外观和功能上的要求,而且取材容易、修复成功率高、并发症较少,值得临床推广使用。

[1] 陈继松,陆耀斌.颈部局部皮瓣在下颌瘢痕修复中的应用[J].中国美容医学,2006,15(12):1367.

[2] 黄永新,詹新华,范金财,等.带双侧颞浅动静脉额支筋膜蒂的额部轴型扩张皮瓣修复下颌部瘢痕[J].中华烧伤杂志,2010,26(4):251-255.

[3] 王雪,钱云良,杨军,等.继发于儿童时期烧伤的严重颈部畸形的修复[J].中华损伤与修复杂志:电子版,2011,6(6):28-31.

[4] 于仁义,陈存富,李江,等.颈部扩张皮瓣修复颏部瘢痕[J].实用医药杂志,2006,23(11):1333-1334.

[5] 李江,刘郭,陈存富,等.用扩张后超薄胸三角皮瓣修复颌面部较大面积瘢痕[J].中国美容医学,2007,16(10):1353-1355.

[6] 李月辉.带蒂真皮下血管网超薄皮瓣在手烧伤后畸形修复中的应用[J].现代预防医学,2010,37(9):1757-1758.

[7] 韩建宁,王红,曹景敏.扩张后超薄皮瓣在修复颈部瘢痕挛缩中的应用[J].吉林医学,2009,30(15):1587-1588.

[8] 张功林,葛宝丰.超薄穿支皮瓣技术进展[J].国际骨科学杂志,2010,31(4):229-230,234.