阵发性房颤与NT-proBNP水平及P波离散度的相关性研究

王 玲，闫 超，孙 晶，李武武

(内蒙古自治区人民医院心内科，呼和浩特 010017)

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常，据统计房颤的发病率为0.5%～1.0%，且75岁以上人群则上升到10%左右。房颤可引起心脏结构及功能的变化，促使血流动力学状态恶化，心排血量下降30%～40%，可导致动脉血栓栓塞，未采取抗凝治疗的房颤患者脑栓塞发生率每年约5%。可见，房颤是心血管病中致残率、致死率很高的疾病；另外，房颤的发生机制尚未完全阐明，缺乏有效的防治措施。因此，对房颤机制和治疗方法的研究成为当今心律失常学的研究热点及难点。本研究主要探讨NT-proBNP水平和P波离散度对房颤发病、转复及复发的意义，从而指导房颤的预防和治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008年7月至2010年10月内蒙古自治区人民医院收治的37例阵发性房颤患者作为房颤组，健康体检为窦性心律者34例作为体检组，排除心力衰竭、心肌梗死、肾衰竭、甲状腺功能亢进等疾病。房颤组与体检组年龄、性别、体质量、左心房内径、左心室内径、射血分数及血压比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2纳入和排除标准 入选标准：年龄<75周岁，肝功能、肾功能、甲状腺功能、钾、钠、氯、血糖值在正常范围内；心脏彩色超声多普勒：左心房内径<50 mm，左心室舒张末内径<55 mm，射血分数>50%。排除标准：置入起搏器者、心肌梗死(急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死)、有症状的心力衰竭患者(NYHA心功能分级在Ⅱ级或以上，射血分数<0.55%，左心房内径>50 mm，左心室舒张末内径>55 mm)、急慢性肺部疾病、甲状腺功能亢进、肝及肾功能不全、急性脑血管病、肿瘤等影响血清N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)的疾病。

1.3仪器及试剂 直尺、分规、放大镜，抗凝试管，冰箱，NT-proBNP免疫测定试剂盒(德国罗氏，YZB/GEM 1543-2006)，FX-7402型CardiMax12导联同步自动分析心电图仪(北京福田电子医疗有限公司生产，FX-7402型)，BASO2002-2型离心机(台湾具索企业有限公司生产)，2010型电化学全自动免疫分析仪(日本日立2010型)。PHILIPS IE33彩色超声仪(美国生产，IE33)。

表1 体检组与房颤组一般资料的比较

房颤组：阵发性房颤患者；体检组：窦性心律者;1 mm Hg=0.133 kPa

1.4方法 房颤患者于入院后24 h内(自行或用药物转复前)房颤时抽血，卧位至少30 min后采外周静脉血2 mL，将标本注入抗凝试管中，3 h内在4 ℃以下，离心半径为8 cm，1000 r/min 离心15 min，提取血清置于低温冷冻管中，在-20 ℃冰箱内保存，15 d内进行血清NT-proBNP水平检测，采用酶标记免疫吸附测定法按照说明书分步操作，记录检测数据。

房颤患者于入院后自行或用药物复律成功后第5日再次采外周静脉血，测定血清NT-proBNP水平。转复前后做心电图，测定转复为窦性心律的P波离散度。排除房颤的健康体检者采清晨空腹外周静脉血，测定血清NT-proBNP水平及做心电图测P波离散度。

2 结 果

2.1房颤组与体检组患者NT-proBNP水平和P波离散度的比较 房颤组转复前NT-proBNP水平显著高于体检组(t=31.505,P<0.05)；房颤组即使房颤转复为窦性心律后，NT-proBNP水平仍高于体检组，差异有统计学意义(t=13.721，P<0.05)；房颤组转复前、后NT-proBNP水平比较差异有统计学意义(t=30.374，P<0.05)，说明房颤转为窦性心律后NT-proBNP水平显著降低(表2)。

2.2房颤组转复窦性心律后与体检组P波离散度比较 体检组与房颤组转复为窦性心律后P波离散度数值均符合正态分布，房颤组P波离散度大于体检组P波离散度，差异有统计学意义(t=15.860，P=0.013)(图1、表2)。

表2 两组NT-proBNP水平和P波离散度测定结果

NT-proBNP：N末端脑钠肽前体

**：与体检组比较，P<0.05

2.3NT-proBNP水平与P波离散度相关性分析 房颤组转复后NT-proBNP水平与P波离散度呈正相关(r=0.215，P=0.017)(图2)，体检组NT-proBNP水平与P波离散度无相关性(r=0.000,P=0.149)(图3)。

图2 房颤组转复后NT-proBNP水平与P波离散度相关性分析

图3 体检组NT-proBNP水平与P波离散度相关性分析

2.4病例随访 37例阵发性房颤患者经治疗转复为窦性心律出院后，对其进行了6个月的随访观察，在随访过程中，其中2例失访，共35例患者进入随访研究，16例患者在随访期间经心电图证实为房颤复发作为复发组，其余19例维持窦性心律者作为未复发组，两组P波离散度和复率前后的NT-proBNP水平进行比较，复发组转复前后的NT-proBNP水平及P波离散度均显著高于未复发组(P<0.05)(表3)。

表3 未复发组和房颤复发组的NT-proBNP水平与P波离散度的比较

3 讨 论

3.1研究对象基本情况 本课题的研究对象排除了心肌梗死、瓣膜病、心力衰竭、肺部疾病、甲状腺功能亢进、肝功及肾功能不全、急性脑血管病、肿瘤等影响血清NT-proBNP的疾病[1-2]。有报道认为，BNP或NT-proBNP随年龄而增高[3-4]，本研究各组年龄基本上集中在50～60岁，两组比较差异无统计学意义。有国外研究报道女性NT-proBNP水平高于男性[5]，本研究房颤组和体检组的年龄、性别构成比及体质量的比较均无统计学意义，从而减少了对本研究的干扰。

3.2NT-proBNP和P波离散度测量结果 目前我国对BNP的检测方法主要有三代：第1代为放射免疫分析竞争法；第2代为非竞争分析法，包括酶标记免疫吸附测定法、免疫放射法；第3代为酶免疫分析法和化学发光分析法[6]。本研究应用酶标记免疫吸附测定法，灵敏度和准确度都很高。

为排除运动时对P波离散度的影响，本研究均在安静状态下测量研究对象的P波离散度。

3.3阵发性房颤与体检组NT-proBNP的关系 研究发现，房颤患者血清NT-proBNP水平与窦律组和正常体检组比较显著升高[4]。Shimiju等[7]对无瓣膜病心脏病和心力衰竭的房颤患者进行心导管检查，分别在冠状窦和前室间静脉取血，发现上述两处的血清BNP水平显著升高，并且显著高于外周静脉血的BNP水平，从而证明了房颤发作时，心房和心室BNP的合成和分泌均增加。Vinch等[8]曾观察到心功能正常的房颤患者在转复为窦性心律后，血清BNP水平显著降低。本研究结果显示，成功转复为窦律的房颤患者复律后的血清NT-proBNP水平比复律前下降，与文献报道相似[9],说明血清NT-proBNP水平与房颤密切相关，可见房颤急性发作是影响心肌细胞分泌BNP的重要因素。

3.4阵发性房颤转复后与体检组P波离散度的差异 体检组与房颤组转复后P波离散度比较差异有统计学意义(P<0.05)，从检验数据可以看出，房颤患者转复后的P波离散度值显著高于体检组，说明房颤组P波离散度值显著大于体检组。

P波离散度阳性的出现是心房肌受到某些不利因素的影响后，心房电生理出现异常而产生的一种现象[10]，利用这一现象可预测房颤的发生，特别是未被体表心电图证实的阵发性房颤，对实际工作有一定的指导意义。Yamaguchi等[11]指出，P波离散度异常提示心房肌的电生理特性发生变化，能够预测房颤复发。Dilaveris等[12]于1998年首次提出P波离散度可预测阵发性房颤的发生，且P波离散度短期内重复性强。有资料显示，阵发性房颤患者转复后P波离散度值大于体检组，从而可以区分目标人群是否发生过房颤以及发生房颤的可能性。P波离散度值增加提示房内传导延迟,其是心房内传导紊乱的标志[13]，与心房内经的增加与否无关，心房传导减慢易发生房颤，因此P波离散度值是用于区分阵发性房颤和健康者的一个较好的心电图指标。心房因解剖学方面的结构、血供、神经分布、毗邻关系等复杂生理特点，使其存在非均质性电传导及电活动的生理不同步，心房的解剖学特点和心房肌的非均质性电传导，都使心房肌的电活动的各向异性更为明显，这些电活动的各向异性具有部位依从性及方向依从性，促进了折返的发生，易于诱发房性心律失常。在病理条件下[14],心房肌电活动的非均质程度加重，使不同部位心房肌电活动的空间向量及弥散度差异显著，反映在12导联心电图上为P波时限差异较大。因此，P波离散度是心房内存在部位依从性非均质电活动的标志，反映产生房颤的电生理学基础，阵发性房颤P波离散度显著高于健康者，证明P波离散度增大可能是房颤发生多病因基础上的一个共同的心电图现象，它与阵发性房颤出现有密切关系。

3.5NT-proBNP水平与P波离散度的相关性 有关NT-proBNP水平与P波离散度的相关性研究，国内外均未见相关报道，本研究对两者的相关性做出分析，房颤组患者转复后NT-proBNP水平与P波离散度呈正相关(r=0.215)，体检组NT-proBNP水平与P波离散度无相关性(r=0.000)。NT-proBNP水平和P波离散度具有相关性，可结合应用于临床。

3.6NT-proBNP水平与P波离散度在阵发性房颤预后判断中的应用 关于NT-proBNP水平预测房颤的具体临界值目前尚未见详细报道，本研究对其中转复后的35例患者作进一步研究发现，房颤患者转复前NT-proBNP水平值取450 ng/L时较为适中，房颤患者转复后NT-proBNP水平值取145 ng/L时较为适中。转复前后复发组NT-proBNP水平高于未复发组(P<0.05)；复发组P波离散度值高于未复发组(P<0.05)，说明NT-proBNP水平越高，P波离散度值越大，房颤复发的可能性越大，NT-proBNP水平和P波离散度可作为阵发性房颤患者预测复发的指标。

近来的研究表明，BNP可作为复律后房颤是否再发的预测因子。Lellouche等[15]研究分析，当BNP取270 ng/L时，其诊断房颤复发的特异度为87.5%，灵敏度为76.9%，BNP<270 ng/L者比BNP>270 ng/L者的窦性心律维持率显著增高(P=0.001)；当BNP>270 ng/L时，窦性心律的维持率显著降低。由上述研究可以看出，无论是房颤复律前或复律后，房颤复发患者血清BNP水平较维持窦性心律患者显著升高，房颤复律前的血浆BNP水平为房颤复发的危险因素。本研究对两组患者转复前后的NT-proBNP水平进行分析，发现无论是房颤复律前还是复律后，窦性心律组血清NT-proBNP水平均较房颤复发组低，说明NT-proBNP水平越高的阵发性房颤患者，越容易复发房颤。房颤复律前后的NT-proBNP水平的测定可能有助于临床上对房颤复律患者的筛选，以便争取有效的预防复发的治疗措施，更重要的是NT-proBNP提供了一种预测房颤复律后复发的简便、有效、实用的实验室指标。

现在大多数学者认为，P波离散度>40 ms即为一种异常或是一种病理现象，是预测阵发性房颤和房性心律失常的一个新指标。有研究认为，以P波离散度>40 ms为标准,预测特发性房颤的灵敏度达81%，特异度为80%，阳性预测准确度为85%；健康成人的P波离散度值应<40 ms，P波离散度≥40 ms可很容易地区分阵发性房颤和健康者，具有很高的特异性[16]。本研究通过随访发现P波离散度值较大的患者复律成功率低或复律后窦性心律难以维持，P波离散度值较小或基于正常的不易复发房颤，证明P波离散度值是预测阵发性房颤的一种简便、有效的体表心电图指标，P波离散度对预测房颤患者转复后的再次复发具有一定临床意义。

综上所述，阵发性房颤患者血清NT-proBNP水平和P波离散度测定在房颤的诊断、预后判断方面有一定的临床应用价值。

[1] Fetsch T,Bauer P,Engberding R,etal.Prevention of atrial fibrillation after cardioversion:results of the PAFAC trial[J].Eur Heart J,2004,25(16):1385-1394.

[2] Boriani G,Diemberger I,Biffi M,etal.P wave dispersion and short-term vs.late atrial fibrillation recurrences after cardioversion[J].Int J Cardiol,2005,101(3):355-361.

[3] Tsuchida K,Tanabe K.Influence of paroxysmal atrial fibrillation attack on brain natriuretic peptide secretion[J].J Cardiol,2004,44(1):112.

[4] Brodoefel H,Burgstahler C,Tsiflikas I,etal.Dual-source CT: effect of heart rate,heart rate variability,and calcification on image quality and diagnostic accuracy[J].Radiology,2008,247:346.

[5] Yeo KT,Wu AH.Multicenter evaluation of the Roche NT-proBNP assay and comparison to the Biosite Triage BNP assay[J].Clin Chim Acta,2003,338(12):107-115.

[6] Fukui S,Otani N,Katoh H,etal.High plasma brain natriuretic peptide level in thromboembolism patients associated with nonvalvular atrial fibrillation:cause or effect[J].Stroke,2002,33(8):1943-19441.

[7] Shimiju H,Marakami Y,Inone S,etal.High plasma brain nat riuretic olypeptide level as amarkder of risk for thromboembolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation[J].Stroke,2002,33(4):1005-1010.

[8] Vinch CS,Rashrin J,Logsetty G,etal.Brain natriuretic peptide levels fall rapidly after cardioversion of atrial fibrillalion to sinus rhythm[J].Cardiology,2004,10(2): 188-193.

[9] Bay M,Kirk V,Parner J.NT-proBNP:a new diagnostic screening tool to differentiate between patients with normal and reduced left vent ricular systolic function[J].Heart,2003,89(2):150-154.

[10] Amasyali B,Kose S,Aytemir K,etal.P wave dispersion predicts recurrence of paroxysmal atrial fibrillation in patientswith atrioventricular nodal reentrant tachy cardia treated with radiofrequency catheter ablation[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2006,11(3):263-270.

[11] Yamaguchi T.Optimal intensity of warfarin therapy for secondary prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation:a multicenter,prospective,randomized trial.Japanese Nonvalvular Atrial Fibrillation-Embolism Secondary Prevention Cooperative Study Group[J].Stroke,2000,31(4):817-821.

[12] Dilaveris PE,Gialafos EJ,Sideris SL,etal.Simple electrocar-diographic markers for the predictio of paroxysmal idiopathic atrial fibrillation[J].Am Heart,1998,135(5 Pt 1):733-738.

[13] 蒋金全,李伟达,楼丽娜.53例阵发性心房颤动的患者P波离散度的临床观察[J].国外医学心血管疾病分册,2001,28(1):35.

[14] 刘承生,李健.阵发性心房颤动P波离散度的研究[J].临床心电学杂志,2000,9(4):206.

[15] Lellouche N,Berthier R,Mekontso-Dessap A,etal.Usefulness of plasma B-type natriuretic peptide in predicting recurrence of atrial fibrillation one year after external cardiovers[J].Am J Cardiol,2005,95(11):1380-1382.

[16] 施剑萍,廖淑萍,张玉萍,等.成人P波离散度正常值测定及其重复性的研究[J].现代医院,2005,5(6):70-71.