下肢多发骨折的早期诊断及内固定治疗

哈秀民，徐九峰，李玉祥，闻春艳

(1．首都医科大学延庆教学医院 创伤骨科，北京102100;2．吉林油田总医院骨一科，吉林松原138000;3．吉林大学中日联谊医院病理科，长春130033)

随着现代化科学技术的不断发展，工业机械化程度越来越高、交通事故不断增多，造成多发骨折、联合损伤屡见不鲜，创伤的严重和复杂性也在逐年上升［1］。多发性骨折较单纯性损伤在诊断与处理上均较复杂，本文采用早期诊断的手段和内固定治疗的方式，旨在减少多发骨折的致残率、病死率及并发症的发生，提高患者术后生存质量及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组87例，男68例，平均年龄(32.3±1.6)岁，女19例，平均年龄(29.5±2.7)岁。致伤原因:交通事故致伤63例，挤压致伤13例，高处坠落伤11例;开放性骨折37例(52处)，下肢多发骨折共179处;失血性休克40例，颅脑损伤11例，内脏损伤15例，脊髓损伤4例，合并其他部位骨折34例，合并下肢主要血管损伤2例。

1.2 早期诊断 除常规手段检查，为防止漏诊、提高早期诊断水平的方法，一般归纳为5点:1)对危重病人仔细而全面的检查是减少诊断延误的关键。2)对颅脑损伤有意识障碍的病人在及时拍摄头颅、颈椎X线片及CT检查的同时，不能忽视对胸腹部及四肢的检查。3)对疑有胸腹内脏损伤的病人应立即拍摄胸片和腹平片、穿刺及B超检查。4)在拍摄骨干骨折X线片时至少包括1个可能涉及的关节。5)要加强临床医生的素质培养及工作责任心，并养成良好的工作习惯以及减少诊断的延误。

1.3 早期治疗 首先处理危及生命的严重创伤，再多发伤抢救中首要的是挽救患者生命，同时应早期积极手术固定骨折，延期处理会加重病人的痛苦及骨折处理的难度，并延误肢体功能恢复的时间。

1.4 治疗方法 179处骨折中175处行内固定术，其中急诊手术78处，1周内手术69处、2周内手术25处、3周内手术3处。4处3周后手术者中:2例因病情危重不能手术治疗。多发骨折内固定方式的选择除考虑骨折部位、类型外，还要考虑患者的全身状况，以及肢体的软组织情况，只要能够同时满足骨折稳固固定，软组织及骨折部位血运损伤小，操作简单合理，手术时间短，患者痛苦小等要求的内固定材料和方法，就一定可以取得良好的疗效。

2 结果

2.1 早期诊断结果 87例病患中无1例漏诊、误诊、抢救及时，其中1例死于颅脑损伤，生存率98.9%。

2.2 早期治疗结果 86例获随访6～24个月，根据疼痛、骨折愈合、畸形、下肢负重功能及关节活动度等指标［2］判定治疗结果。疗效优良:71例，差:15例。并发症:截肢1例，术后感染1例，畸形愈合2例，延迟或不愈合6例，关节僵硬或强直3例，内固定物断裂1例，去内固定后再骨折1例，无褥疮及典型脂肪栓塞综合征等并发症的发生。

2.3 内固定时机 只要病情允许，骨折的复位:内固定时间愈早愈好，力争一次一处或多处骨折的稳固固定，利于防止器官衰竭等其他并发症、便于护理和早期康复治疗。本组175处骨折均在伤后3周内行内固定治疗，占97.8%，术后无严重并发症发生，证实了多发骨折中早期内固定治疗的优点。

3 讨论

3.1 诊断 多发骨折的伤势估计与正确诊断多发骨折常由强大的直接与间接暴力所造成，首先表现为全身各系统受到创伤威胁，出现不同程度的综合反应，心血管、呼吸、代谢、神经系统及内分泌对机体发生应急反应，使血压一度下降，反应退钝，要清醒地认识到是否有出血性及创伤性休克的存在;其次按损伤的严重程度、性质、部位、骨折类型详细检查，排除其他系统脏器的损伤。根据我院87例多发骨折分析，跌扑伤、机器绞伤以同侧飞上臂及前臂或双侧前臂多见;交通事故伤以同侧上下肢，交叉上下肢或双下肢双小腿伤多见;高空作业及砸伤以脊柱、单下肢或双跟骨为主;恶性事故以骨盆及脏器损伤多见［3-4］。故应根据不同损伤机制和部位对失血量、休克程度和全身状况作出估计，避免造成误诊及漏诊。

3.2 多发骨折的处理原则 目前对多发骨折早期采取手术治疗早已成为共识［5-6］。处理原则:首先以抢救休克、保全生命为主，最大程度地减少致残率和病死率。创伤的处理顺序，保护其他系统脏器的功能恢复，给骨折愈合、组织修复创造有利条件，其总的原则是复位、内、外固定及功能锻炼。应从以下两方面考虑，一是损伤后全身与局部情况变化的观察，休克期愈长，其系统功能恢复愈差，与创伤的严重性成正比;二是根据医院的设备条件、医疗器械及医生的技术力量，适当选择不同治疗方法。完成骨折修复期的4个阶段，即外伤炎症期1～2周，骨痂形成期3～4周，骨痂成熟期5～6周，临床愈合期7～8周。

3.3 内固定的方式 目前带锁骨髓内针固定已成为首选固定方法，具有适用范围广、创伤小、固定牢靠，并发症少等特点，但对骨端有裂隙的骨折以儿童、青少年骨干骨折，仍是带锁髓内针的相对缺陷，可选用外固定架及钢板等固定［7-8］。多发骨折常有不同程度的软组织损伤，开放骨折初期伤口的清创处理非常重要，对于预防感染，保障骨折愈合，恢复肢体功能有非常重要的价值，清创必须彻底外露骨质尽可能覆盖，或Ⅱ期选用肌覆盖，术前、术中、术后合理应用抗生素这些都是促进伤口愈合，减少感染机会的措施。在整个治疗中主动与被动活动相结合，循序渐进、充分发挥肌肉的内在动力，保持骨折的稳定，以加速骨折愈合及软组织关节功能的恢复。

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