小柴胡汤在肾脏病中的应用

2014-03-27杨秀炜王守永

长春中医药大学学报 2014年3期

杨秀炜，周微，王守永

(1.辽宁中医药大学附属第二医院，沈阳110034;2.四平市肾病医院，吉林四平136000)

小柴胡汤是东汉张仲景《伤寒杂病论》中的名方，为和解少阳的代表方剂，属于八法中的和法。柯韵伯喻之为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。全方由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣7味药物组成，方中柴胡解热散郁，透达少阳之郁，黄芩泻肝胆火，清少阳之热，二者并用，为和解少阳的要药;半夏配生姜，健胃以止呕，下气以散饮，又辛散可助柴胡、黄芩除寒热邪气;人参、炙甘草、大枣甘温，扶正护中，助柴胡、黄芩达邪，三者之甘能缓生姜、半夏之辛燥，而人参、炙甘草、大枣得生姜、半夏之辛散，则补而不滞，诸药寒热并用，升降协调，攻补兼施，有疏利三焦，宣通内外，和畅气机的作用。

少阳是人体的阳气出入游行的场所，散于全身，发挥温和煦养各部功能，以上下内外疏通畅行为宜，郁滞则为害;足少阳胆经属胆隶肝，肝胆相合主疏泄，调畅气机;手少阳三焦经从上向下，纵贯上、中、下三焦，为“水谷之道路，气之所终始”;三焦属少阳，具有通行原气和运行水液的作用。少阳气机实为全身气机升降之枢纽，其在结构上外应腠理而通于肌肤，内连膈膜而包裹上下诸脏，在机能上主持枢机，协调诸脏之气及一身水火的升降出入。

少阳病是指足少阳胆和手少阳三焦两经病变而言，少阳病有原发和继发两种，原发的少阳病为正气不足，邪气直中少阳，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”;继发的少阳病为太阳病不解或从他经病变而来，“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满”。少阳病的证候分类为少阳经证、少阳腑证，少阳经证以耳聋、目赤、头晕头痛、胸胁苦满为主要临床表现，少阳腑证以往来寒热、口苦、心烦、喜呕、嘿嘿不欲饮食为主要临床表现，少阳病的经证、腑证在治疗上皆用小柴胡汤。关于小柴胡汤的应用原则为:“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。

1 小柴胡汤证与肾脏病的关系

肾脏病多为正气不足，脏腑功能虚损，复感外邪，或外邪侵袭，入脏腑而致，符合少阳病正邪分争，血亏气弱或由他经病变传变而来的发病特点;肾脏病的病机特点多为本虚标实，少阳病枢机不利，正邪交争，也属本虚标实之证;少阳病与肾脏病的临床表现均可出现水液代谢异常及二便异常，少阳病为肾脏病的成因或诱发加重因素之一;慢性肾脏病在疾病发展过程中，病程日久，迁延不愈，正气亏虚，复感外邪，最易涉及少阳，以致正邪分争，枢机不利，胆气内郁，而出现少阳经证或少阳腑证临床表现。基于上述认识，小柴胡汤目前在肾脏病治疗领域应用广泛。

2 小柴胡汤在肾脏病中的应用

2.1 慢性肾小球肾炎黄文政等［1］以疏利少阳为中介，熔益气养阴、活血解毒、清热利湿为一炉，通过对104例慢性肾炎患者运用肾炎3号方(柴胡、黄芩、党参、黄芪、山茱萸等16味药物组成)进行治疗，结果表明，总有效率为88.46%，并在消除水肿，减少感染等方面有明显作用。孙骏等［2］收集30例1个月内因上感后蛋白尿加重，经解表等治疗后表证已除但蛋白尿不缓解的慢性肾炎患者，随机分为小柴胡汤治疗组和健脾补肾对照组，治疗前2组尿蛋白及24 h尿蛋白定量比较无统计学意义;治疗后，小柴胡汤组疗效优于对照组(P＜0.05)。

2.2 肾病综合征周学萍等［3］认为，难治性肾病综合征早期即有三焦枢机不利的病理表现，但尚轻微，治疗易于见效，如此时水湿之邪未除尽，一者变生瘀、热、毒，少阳三焦阻滞更甚，治疗不能一时奏效;二者虽一时暂无大碍，日久或外邪触动，必致旧病复发成为难治之证，故三焦不利可认为是难治性肾病综合征的主要病机变化所在，也是导致临床治疗棘手的重要因素。所以要提高疗效，减少复发，在补虚固本、化瘀利湿治疗时，不可忽略少阳三焦的疏利。疏利三焦法以小柴胡汤为主方，拨动表里出入，斡旋上下升降及阴阳虚实之枢机，和畅气血，助正达邪，利少阳三焦气机。马居里认为本病为脾肾阳虚，水湿内蕴，糖皮质激素为温阳燥热之品，长期大量服用，伤耗阴液，阴不制阳，则阳热之气相对偏旺而生内热，加之脾肾亏虚，水液运化失司，水湿停留，易生湿热内扰胆腑而诸症丛生。胆腑郁热内扰是本病的主要症结，故使用小柴胡汤清泄胆热，益气和中常能有效改善症状［4］。

2.3 IgA肾病陈以平教授认为，综观IgA肾病的发病全程，无论是病变初起因肺系外感或肠道染毒等外邪致病;或是病中因复感诸邪而使病变加重;亦或病程中出现脾肾虚损，水湿泛滥及瘀血阻络等证;甚至病程迁延，浊毒纠结，直至出现肾阳虚衰，肝肾阴虚，阴阳两虚等危重证候，其病变机制总关上、中、下三焦功能紊乱，上下、内外邪毒弥漫，正邪、虚实交错混杂。根据这一病变机转，陈师指出，斡旋三焦，分消内外弥漫之邪毒;燮理水火，和解虚实一时之偏颇，是为解决IgA肾病，尤其是中重证IgA肾病之要道。并宗小柴胡汤本义，创制新方，冠名“肾和”［5］。黄文政教授认为，IgA肾病既有脏腑功能的衰退，又有气、血、水等物质代谢的失调，同时还有湿热、瘀血等病理产物的蓄积，治疗以疏利少阳为主，融益气养阴、清热利湿、解毒泄浊、活血化瘀为一体，并创制肾络宁(柴胡、黄芩、女贞子、生黄芪等为主药)用于治疗IgA肾病，研究发现，其能明显降低IgA肾病大鼠尿蛋白，具有保护肾小管间质、调节细胞外基质代谢、抑制肾小球系膜细胞增生等作用［6］。

2.4 泌尿系感染马居里认为，本病为情志不舒，恼怒伤肝，肝气郁滞，久则化火，气火郁于下焦膀胱，膀胱气化失利而致。治疗以调达肝气，通利三焦，临床上多用小柴胡汤加当归芍药散加减治疗［4］。查玉明［7］对泌尿系感染属湿热蕴结型者以本方去人参、大枣加导赤散治疗;属脾肾两虚，遇劳而发，遇寒则复之劳淋者，运用本方加桂枝、黄芪治疗，均取得满意疗效。

2.5 慢性肾衰竭栾蕾［8］认为，本病为枢机不利，浊毒泛发五脏，若用吐、泻及利尿之法给邪以出路，虽暂时症状或许有所缓解，但正气耗伤，诸症百出，若用补法，又不能速见成效，三焦之气和则内外和，三焦属少阳，少阳治疗当用和法，调和诸脏，调和气机，才能使浊毒泛发五脏的病理进程减慢，延长患者的生命。戴希文认为，慢性肾衰竭中后期可出现虚实并见，寒热错杂，尤其以浊邪弥漫最为突出，此时若一味攻伐恐伤正气，过于滋腻易助湿敛邪，过于温补会造成动风、动血，助湿化热，惟当以调畅气机、通利三焦为先。小柴胡汤为治疗湿热的基础方，而慢性肾衰竭患者多有枢机不利，三焦失司，湿热内郁蕴浊，而以“心烦喜呕，默默不欲饮食”为主要临床特征，治疗后，可使“上焦得通，津液得下，胃气因和”［9］。