基于马斯洛需求层次理论的医患利益冲突分析

安民兵

(安庆师范学院人文与社会学院，安徽安庆 246133)

马克思曾经指出:“人们奋斗所争取的一切，都同他们的利益有关。”［1］当前我国正处于社会变革期，收入分配制度存在一定的不合理性，利益主体多元化，利益格局在深刻调整，加之人们的法律观念和维权意识日益增强，导致各种社会矛盾不断激化，医患之间的矛盾和冲突更是近几年的热门话题，其形成原因复杂，涉及的各种因素众多，但归根到底还是在于医患双方的利益冲突。

一、利益冲突:医患冲突的本质

2012年3月23日，哈尔滨医科大学附属一院，患者李某因对医生的医疗建议不满，持刀向4名医生行凶，致一死三伤，之后李某被判为无期徒刑。该案轰动全国，不仅导致医患双方两败俱伤，且所产生的社会影响极为恶劣。其表面上是因为对医疗行为和结果不满导致患者李某与医方发生的直接利益冲突，其实从深层次也反映了广大人民群众日益增长的医疗保健需求与有限的医疗卫生资源和不完善的医疗体制之间的非直接利益冲突。利益是医患双方进行争夺的焦点，也是双方冲突的直接动力［2］。

利益可以指经济的，也可以指非经济的，比如荣誉的、权力的、家庭的、团体的、社会的等等，其中，经济利益是最根本的，其它利益形式最终都要还原为经济利益。同时，利益还有个人利益、公共利益与国家利益之分。需要和利益是紧密联系的，需要本身不直接产生利益，但需要的满足往往表现为个体追求利益的过程，一旦需要得不到满足，个体就会倾向于认为自身利益遭受他人侵犯或者社会剥夺，随之产生相应的动机和行为。

美国著名人本主义心理学家马斯洛认为，个体成长发展的内在力量是动机，动机是由多种不同性质的需要所组成。而人类的需要是分层次的，由低到高分别是:生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要。各层次的需要同时又是相互依赖和重叠的，一种需要的满足并不代表另一种需要的消失。从满足需要的条件上说，五种需要可以分为两级，其中生理的需要、安全的需要和社交的需要都属于低一级的需要，这些需要通过外部条件就可以满足;尊重的需要和自我实现的需要是高级需要，他们主要通过内部因素才能满足。

作为医患关系的两大主体，获得生理、安全、社交、尊重和自我实现需要的满足是医患双方基本的公民权利。但在医疗实践和理论界中，大都比较侧重于关注医疗纠纷及冲突的成因、解决和防范等表层性问题，即便有少数几篇触及医患利益冲突本质的文献，也倾向于强调患方的利益，指责医方的不力，忽视了医方的正当利益。然而，医患关系是一种人际合作关系，过分强调其中某一方作为主体的权利，却忽视了其同时作为客体的义务，都将有可能使医患冲突的解决最终走向死胡同，不利于医患关系的改善。马斯洛的需求层次理论在一定程度上反映了人类行为和心理活动的共同规律，对于解读医患双方的需要及利益冲突具有一定的启示，有助于促进协调平衡医患之间的利益关系。

二、医患双方的需要与利益诉求

根据马斯洛的需要论，医患双方的需要与利益诉求从低到高依次表现为以下5个方面。

(一)生理需要

生理上的需要是人们最原始、最基本的需要，如吃饭、穿衣、性欲、住宅、医疗等等。它是最强烈的不可避免的最底层需要，是推动人们行动的强大动力。生命健康是患者最基本的生理需要之一。在正常的医患关系中，战胜疾病的困扰，解除痛苦，恢复身体功能是患者及家属的期待，医生则肩负救死扶伤的使命和义务。但一些患者认为医生的职业就是治病救人，医生应该能够解决所有的医学问题，自己花了钱，医院就应该满足他们的要求，却忽视了医院的现实状况和客观条件所能满足的程度［3］。对于医生来说，追求物质上的满足，获得与职业特点相符合的工作报酬和津贴同样是基本生理需要，并且这种需要随着社会的发展而发展。正因为受经济利益的驱动，近年来在医疗行为中出现了一些行业不正之风，如红包、药物器械回扣、开单提成以及随意增加检查收费项目等，导致部分医生专业素质不高、技术操作不规范、药物使用随意、对手术的潜在医疗风险估计不够等，容易造成医疗过失的隐患。一些医院过分注重经济效益，诱导服务和过度服务搞创收，加重了患者的经济负担，导致药品价格虚高和“看病贵”问题突出。生理或物质上的需要是医患双方的根本，如果得不到满足，就会影响各自的动机与行为。利益的驱动导致患方对医方心存不满，容易失去理智，产生过激行为，医方对工作现状也同样不满。

(二)安全需要

每一个在现实中生活的人，都会产生安全感、自由、防御实力的欲望。安全需要比生理需要较高一级，当生理需要得到满足以后就要保障这种需要。医学是一门高技术性的专业，但一些患者及家属由于缺乏医学专业知识，对疾病的发展及转归不了解，对医疗结果期望过高，一旦治疗结果出现偏差，就会情感上一时难以接受，认为是医方的责任。一项调查表明，患者认为医疗纠纷的原因主要来自于医院，排在前三位的分别是医疗技术质量、医务人员责任心和医疗服务态度等［4］。日益增多的医疗事故、行业不正之风、医闹行为以及媒体的误导都加重了患者对医方的不信任，安全感普遍缺乏。同时，近年来屡屡发生的冲突事件及人身伤害，让医方感受不到医疗体制机制的保护，对患方慢慢失去了信心、耐心和责任心，医方有时拒绝“救人一命”，害怕承担抢救失败的责任，也是出于安全需要得不到满足和不信任患者的考虑。

(三)社交需要

社交需要也是归属与爱的需要，是指个人渴望得到家庭、团体、朋友、同事的关怀、爱护和理解。社交的需要比生理和安全需要更细微、更难捉摸，因此更不能忽略。患病期间是个体人生中的一个特殊时期，患者的身体各个系统功能都发生了改变，还会产生许多连锁心理反应，如情绪不稳定、主观感受异常、对自身健康状况的全神贯注、敏感、恐惧和焦虑等，家属往往也承受着很大的物质和精神压力，他们对被关爱及归属关系有着特别需要。而医护人员在面对患者时态度冷淡，热情不够，甚至产生厌烦情绪，极易导致患方的不满。另一方面，医生职业本身面临的技术、风险压力就大，在当前人民群众的医疗保健需求不断增强与卫生资源有限的矛盾日益突出的情况下，一些大型医院的医护人员工作辛苦，工作时间长，他们普遍感觉工作量大，精神疲惫，但现行医疗体制中缺乏相应的人文关怀和心理疏导机制，医护人员的社交需要未能受到一定的重视，继而有可能导致在医疗过程中引发失责行为。

(四)尊重需要

尊重的需要可分为自尊、他尊和权力欲3类，包括自我尊重、自我评价以及尊重别人等。尊重患者的隐私和知情同意权是医学伦理的基本要求。患者在接受医疗服务、进行医药消费时，希望具有了解和选择治疗方案的机会，对自己在病情、诊断、治疗方面的知情权利能够获得尊重，对于治疗风险、并发症、术后注意事项的咨询能够获得医方及时、必要的解释。出于人格尊重和隐私保护的需要，患者希望在自己的私人健康状况、病历方面确保得到规范化的医院管理。同时，医生不是神，医疗卫生行业具有专业性和高风险性的特点，由于医学发展的局限，目前人类对很多疾病束手无策。何况，再高明的医生也难免存在失误，所以医疗技术的不可预知性和潜在的主要风险需要患方及公众的尊重和理解。

(五)自我实现需要

自我实现的需要是最高等级的需要，满足这种需要就要求完成与自己能力相称的工作，最充分地发挥自己的潜在能力。自我实现需要的产生，有赖于前面的生理、安全、社交和尊重需要的满足。医学事关人的生死存亡，所以患者希望能在治疗和护理过程、用药安全等方面积极参与医疗活动，发挥自身的主观能动性，而不是始终处于全面被动和“无能”的地位。医疗卫生机构尤其是公立医院，社会效益是首要的追求，应以为人民群众的健康提供服务为宗旨，但是当前我国医疗卫生机构呈现出较强的商业化、市场化倾向，不仅导致患方对医疗行业普遍缺乏信任，对医疗体制缺乏信心，而且医生职业的社会地位下降，白衣天使的形象大打折扣，医方的个人成就感缺乏，社会价值感降低，自我实现需要难以满足。

以上分析表明，医患双方均具有生理、安全、社交、尊重和自我实现的需要。其中，有些需要如生理、安全等通过外部条件可以满足，另一些需要如尊重则必须通过内部因素才能满足。所以，构建和谐的医患关系，既要以患方的需要和利益为导向，也要兼顾医方的正当需求，不仅要注重从体制机制等外部条件和宏观层面满足医患双方的需要，还要从情感、心理等内部因素和微观层面满足他们的需要。

三、医患利益冲突的类型及表现

利益冲突代表着一种境况，一般是指人们在追求自身利益时超越了正当的利益范围而侵犯了他人或团体的利益时引起的冲突。医患之间本应该是一种为了共同战胜疾病的合作关系和利益共同体，但是从最初发自内心的敌意和不信任发展到现实的矛盾和纠纷，再上升为群体性的冲突，这说明医患冲突的形成其实是一个利益关系演变的过程，先后经历了从潜在利益冲突向显现利益冲突、直接利益冲突向非直接利益冲突的演变。

(一)潜在利益冲突与显现利益冲突

社会学的冲突理论认为，利益冲突有潜在利益冲突与显现利益冲突之分，前者是人们尚未明确意识到但客观存在的隐性利益冲突，后者是为人们所意识到的，被自觉地当作目标来追求和需要来满足的现实利益冲突。当具备一定的条件时，比如人们对其客观利益的自觉意识，潜在利益冲突总要向显现利益冲突转化。

从本质上来说，医疗行业的基本特征是服务性，医患关系是医护人员与患者之间的一种基本人际关系。医患双方在人格上是平等的，获得生命健康是患者的权利，治病救人是医生的责任和义务，但在实践中，患者作为求助者被视为弱势群体，医方则作为权威总是高高在上，导致患方有一种被剥夺感。社会学理论指出，利益被相对剥夺的群体可能对剥夺他们的群体怀有敌视或仇视心理［5］。因而，在信息不对称的情况下，患方首先就对医方产生了敌意和不信任的心理，对医疗行业的服务性持怀疑态度。而医方在治疗过程中把患者看成生物人甚至机器人，加上自身慢慢丧失了术有专攻的精神，导致医疗技术不过关，医疗质量不断下降，服务态度不好，从心理学角度来说，医方的“无视”和冷淡更易强化患者的“吃亏心理”，这些都形成了潜在利益冲突的隐患。而一旦发生医疗事故，或者治疗结果与患者的期望发生偏差，尤其是当患方的较大经济耗费未能相应地得到自己期盼的理想医疗效果时，显现利益冲突就具有了爆发的条件，导致患方产生过激行为，医闹、暴力、行凶等都是常见的显现利益冲突表现形式。

(二)直接利益冲突与非直接利益冲突

根据冲突双方指向是否具有对立性的不同，利益冲突可以分为直接利益冲突和非直接利益冲突。两者在政治学、经济学、社会学等不同学科视野中有着不同的内涵。在社会学看来，直接利益冲突是个体在追求利益的过程中因资源有限或配置不合理而与他人、团体产生排它性的冲突，非直接利益冲突的目标表面上指向某个人、群体或组织，深层次上则是对社会公平、平等、正义等价值目标的质疑，这种价值判断在一定程度上反映了民众对国家管理者的社会政治态度［6］。

直接利益冲突主要表现为患方私人利益与医方私人利益之间的冲突，医患双方在满足需要的过程中发生了直接碰撞。具体包括:(1)生理需要的满足方面。患方希望医方提供满意的医疗技术水平和服务，一些医生则因为利益驱动而时常败坏医德医风，违规操作，造成了越来越多的医疗过失发生，即患方对医疗行为的期待与医方实际的医疗服务产生了直接对立。(2)尊重需要的满足方面。患者需要获得医方在人格平等、治疗过程、服务态度方面的尊重和对待，而医方需要获得患方对于医疗技术的高技术性、高风险性的尊重和理解，因为双方都过于强调自己的需要而忽视了对对方应有的尊重。其实，尊重应是相互的。(3)社交需要的满足方面。患者需要医方不仅仅把自己当作生物人，还能提供人文关怀，给予精神关爱和疏导，而医方需要患方理解医生职业的高压性，自身也同样需要精神支持。也就是说，双方都注重自身的主体性，忽略了相应的客体性，主客体之间的权利义务关系未能达到一致。

非直接利益冲突主要是患方私人利益、医方私人利益与医疗公共利益之间的冲突，医患双方在满足需要的过程中一般不发生直接对立，而是共同指向公共利益，是体制性冲突。包括:(1)安全需要的满足方面。就医患关系而言，医患双方都没有从医疗体制中获得充分的满足，患方对医疗行业缺乏信任，面对社会舆论压力和人身侵犯，医方的权利也未能得到有效的保护。(2)自我实现需要的满足方面。患者认为没有得到有尊严、愉快的治疗，医生也没有觉得医生职业的光荣与伟大，医患双方的幸福感均体现不足。

医患双方的利益冲突从直接利益冲突向非直接利益冲突的转变，充分说明了医患冲突其实已成为一个社会问题。当然，直接利益冲突与非直接利益冲突既是同生共存的，非直接利益冲突的出现并不代表直接利益冲突的消失，又是交叉重叠的，比如，生理和安全需要的满足，医患双方在追求自身利益的过程发生了碰撞，同时也暴露了医疗体制改革所带来的弊端。

由于医患双方利益的差异，在诊疗过程中其利益难免会有冲突，导致医患关系紧张，但差异的对立面是同一，如何在不平等的信息交流中维护双方共同的利益，是构建和谐医患关系必须要解决的问题［7］。

四、协调平衡医患双方利益的主要对策

既然医患之间的利益冲突难以回避，关键就在于如何调节和平衡，使双方的利益处于彼此都能认可的合理边界。医患利益冲突不是某一方的责任，它是经济转型中的阶段性产物，通过合理的制度建设和微观措施，可以在政府职能不断完善、市场经济不断深化、社会诚信不断加强的过程中渐渐得以改善和解决［8］。

(一)注重顶层设计，进一步深化医疗体制改革

医患关系紧张的根源在于体制。温家宝同志在接受中国政府网专访时表示:“我们总体医患关系是好的，存在的一些医患上的矛盾，也不是医生的问题和病人的问题，根本还在于制度”。卫生部部长陈竺曾指出:“体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因。”医疗体制改革无疑是一个公认的难题，涉及各方利益，但一切都必须服务于医患两个主体的利益。在医患关系的改善方面，我国医疗体制改革未来的努力方向首先应该继续深化顶层设计:一是加强立法。进一步完善《医疗事故处理条例》，明确医疗事故的界定、鉴定和赔偿等具体办法，适时出台《医疗损害赔偿法》，对于涉嫌医疗欺诈行为的，可依法予以治罪。二是合理配置资源。加大财政投入，积极推进公立医院改革，增强基层医疗卫生服务能力，提高公共卫生服务均等化水平。三是规范医疗制度和行为。进一步完善医疗保障制度，巩固完善基本药物制度，及时纠正医疗机构的过度市场化经营倾向和行业不正之风，让医疗行业回归服务的起点。只有我国医疗体制改革步入了规范化、合理化阶段，从外部条件上满足医患双方的生理、安全和自我实现的需要，医患关系的改善才有可能迎来一片艳阳天。

(二)构建政府其它部门参与、社会联动的全方位供给机制

医患冲突是一个社会问题，医患关系涉及整个国家政治、经济、文化、意识、个体社会化水平等多种因素，因而医患双方需要的满足有赖于医患主体双方及全社会的通力合作，除了卫生部门主导之外，有必要建立政府其它部门积极参与、社会联动的全方位供给机制。一是公安部门对于发生的医疗冲突及时介入，依法处理给他人造成人身伤害的当事人，严厉制止和打击医闹行为;二是司法部门为牵涉到医疗事故的医患双方提供法律援助;三是与保险公司合作，借鉴发达国家和地区，建立健全医疗保险强制责任制，一旦发生医疗事故，由保险公司承担经济赔偿，可以避免双方直接接触而激化矛盾;四是与媒体建立良好的沟通关系，以合理宣传医患冲突，引导人们群众正确分辨是非，通过媒体帮助医患双方建立利益诉求表达渠道。

(三)加强医院危机管理，树立良好的诚信形象

冲突的发生和蔓延无疑代表着危机的存在，因此在医院中应用危机管理具有一定的必要性，有利于医院树立良好的诚信形象。一是医方要树立危机意识。医生要以认真的工作态度，耐心、细致地研究患者病情，提出诊治方案并及时进行诊治，护理人员应以耐心、热情和周到的服务患者及家属，将矛盾化解于无形之中，“好语一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，不能体现医院高高在上的感觉。有了危机意识，全体医护人员必然会时刻保持警惕，严格遵守医学伦理，以高度负责的态度为患者提供服务，就会大大降低医疗纠纷和冲突发生的概率。二是及时进行危机处理。在医疗纠纷和冲突发生后，医院必须及时查清原因，对确因院方原因给患者及家属造成不便和损失的情况，在道歉的同时采取补救措施，而不能回避或推卸责任。三是开展危机公关。当出现医疗纠纷和冲突后，医院可以通过相关媒体、公告等途径发表消息，积极面对媒体的采访报道。通过这些危机管理的公关手段，不隐瞒，不偏袒，以坦诚的态度、客观的做法正面宣传医院，有利于医院进行形象补救，重新赢得患方及社会的信任，同时还能对公众进行医学知识的宣传和教育。

(四)加大第三方调解力度，增强医患沟通

在发达国家和地区，医疗纠纷的替代性非诉讼机制早已被广泛运用。中国传统文化与道德提倡以和为贵，以让为贤，因而调解的方法在中国具有可行性。2006年以来，我国天津、太原等地先后成立了医疗纠纷人民调解委员会，在促进医患沟通方面取得了一定的效果。与医患双方协商和解、行政调解、法律诉讼三种传统的医疗纠纷解决途径相比，第三方调解的优势主要在于:一是相较于卫生行政部门，患者更加相信作为“第三方”的人民调解委员会，从而愿意接受调解，有利于将医疗机构从纠缠中解脱出来;二是程序简便、高效，相对于诉讼，调解解决医疗纠纷不拘于程序的限制，快捷便利［9］。据卫生部的统计，截至2011年10月，全国已成立医疗纠纷人民调解专门组织1 358家，医疗纠纷人民调解网络地市级以上全覆盖，县级覆盖面达到73.8%。2011年1月到10月，全国医疗纠纷人民调解专门组织共调处医疗纠纷14 976起，调处成功率81.6%，调解满意度在95%以上。第三方调解目前主要还是停留在经验的探索上，天津模式、宁波模式、北京模式等只是一些地方性的实践，未来要做的是总结经验，明确第三方调解的性质定位、人员组成、运行程序等，逐步构建统一的模式，在全国范围内推广应用。

(五)引入社会工作者，提供人文关怀

医疗纠纷是一个普遍存在的世界性难题，但在发达国家，医生和患者之间很少会出现极端暴力事件，双方一般都会理智地在法律框架内解决纠纷。之所以会有相对和谐的医患关系，是诸多因素共同作用的结果，既有宏观上较为合理的制度安排，也不乏微观上对医患双方妥帖完善的自我保护机制，再辅之以细致入微的情感关怀，自然容易使双方相对心平气和。而我国的医患关系过于强调技术性因素，常常忽略患者的社会心理因素及对医患双方社交需要的满足。2009年发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出:“开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通”。社会工作是一种以利他主义为指导，以科学的知识为基础，运用科学方法进行的助人服务活动［10］。作为一种强调价值指引和实践导向的社会关怀行动，社会工作可以在微观角度向医患双方提供人文关怀和情感支持，从内部层面满足医患双方的尊重、社交和自我实现需要，同时发挥“第三方”的桥梁和纽带作用，扮演“润滑剂”的角色，加强医患双方的沟通，在医方与社会之间建立连接，有助于增强医患关系的人性化和社会性，不仅能够促进构建多元化的解决机制，还能从源头上消除隐患，有效预防医患冲突的发生。

［1］马克思，恩格斯.马克思恩格斯全集:第1卷［M］.北京:人民出版社，1995:103.

［2］张萌，吴雪松.医患冲突中的权利边界［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2006(10).

［3］李桂芝，朱克映.关于构建和谐医患关系的若干思考［J］.中国卫生事业管理，2006(4).

［4］刘群男，喻丹.我国社会转型期患者对医疗纠纷的认知和态度调查分析［J］.中国卫生事业管理，2010(6).

［5］彭奕华.医患冲突的社会学思考［J］.中华医学研究杂志，2003(7).

［6］王来华.“舆情”问题研究论略［J］.天津社会科学，2004(2).

［7］张青.医患双方的利益冲突与差异化处理［J］.华北煤炭医学院学报，2011(3).

［8］张红玉.利益冲突下的医患矛盾成因及其化解［J］.商业时代，2007(2).

［9］祝彬.医疗纠纷替代解决机制的分析、评价与选择［J］.中国医院管理，2010(1).

［10］王思斌.社会工作概论［M］.北京:高等教育出版社，2001:13.

(责任编辑 彭志强)