微量白蛋白尿与冠状动脉硬化性心脏病关系的研究进展

张剑梅，尚云霄(综述)，王 佳(审校)

(煤炭总医院 1内科门诊， 2肾内科， 3干部医疗科，北京 100028)

冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)是一种危害人类健康的多因素疾病，冠心病的易患因素与微量白蛋白尿的危险因素相关，包括：高血压、糖尿病、高脂血症、年龄、性别、吸烟、体质量指数等[1]。微量白蛋白尿是整个血管系统改变的征象，可认为是动脉病变的“窗口”，其作为一种血管损伤标志已得到共识[2]。微量白蛋白尿是高血压肾病、糖尿病肾病早期肾脏受损的表现之一，其也是整个血管系统(心血管、肾血管和肾微血管病变)病变的早期表现，是肾脏和心血管系统改变的早期指征。微量白蛋白尿是心血管动脉粥样硬化疾病的独立危险因素，与心血管事件的发生、心血管疾病死亡及预后密切相关[3]。近年来微量白蛋白尿作为冠心病的非传统危险因素受到了广泛的关注。

1 微量白蛋白尿

微量白蛋白尿是指尿中出现微量白蛋白，具体指尿液中白蛋白一直处于20～200 μg/min的持续排泄量或晨尿白蛋白定量为20～200 mg/L[4]。尿微量白蛋白属于尿白蛋白血浆蛋白成分，如出现肾脏入球小动脉血压升高、肾小球滤过膜机械屏障孔径变大、电荷屏障功能降低、肾小管的重吸收能力下降或血浆中小分子质量蛋白质增多时，尿白蛋白排出量就会增多，出现尿微量白蛋白。内皮细胞覆盖于血管管腔的表面，是肾小球的机械屏障，其可调节血管舒张和收缩功能、维持血流的稳定性，对血管重建也有一定的作用。微量白蛋白尿的出现提示患者存在内皮细胞功能紊乱，内皮细胞功能损害不仅存在于肾脏的微血管，也存在于全身的大血管。当患者出现脂代谢紊乱时，血浆脂蛋白可通过受损的内皮细胞渗透至内膜下，导致炎性反应，最终出现动脉粥样硬化。微量白蛋白尿的出现提示广泛的微血管病变，也是全身大血管(心、脑、肾及其他大血管)内皮功能受损的标志，微量白蛋白是动脉硬化的早期表现，并能促进动脉硬化的形成[5]。

2 微量白蛋白尿与冠心病

2.1微量白蛋白尿导致冠状动脉粥样硬化的发生 既往研究认为，微量白蛋白尿只是心血管疾病及其靶器官受损的标志物[6]，近年研究显示，微量白蛋白尿可作为动脉粥样硬化的强烈危险预测因子[7]，白蛋白尿被认为是血栓前状态的标志，国外一些前瞻性研究已经证实了白蛋白尿与心血管事件之间存在的某些联系[8]，其可能的机制为：①微量白蛋白尿与动脉粥样硬化有共同的危险因素，研究显示微量白蛋白尿与糖尿病、高血压、高龄、肥胖、血脂异常、高同型半胱氨酸血症及吸烟等相关[9]，在这些共同危险因素的作用下导致微量白蛋白尿及动脉粥样硬化的发生；然而，实验证实即使矫正这些危险因素后，微量白蛋白尿依然与动脉粥样硬化密切相关[10]。②动脉粥样硬化导致微量白蛋白尿出现。在心血管健康研究中发现，微量白蛋白尿与心血管事件相关，与无高血压或糖尿病的亚临床粥样硬化无关，推测微量白蛋白尿可能与斑块的不稳定性和血栓形成相关，而不仅仅与动脉粥样硬化本身相关[11]。动脉粥样硬化是全身系统性病理改变，肾脏微血管动脉粥样硬化时，肾小球血流动力学异常，造成肾小球滤过膜损害，微量白蛋白尿出现。③微量白蛋白尿可能是动脉粥样硬化的危险因素。如前所述，微量白蛋白尿的出现是全身血管内皮损伤的标志，内皮细胞损伤后血管通透性增加，肾及全身大血管增加了白蛋白的渗透，同时也增加了动脉壁对脂质的通透性，导致动脉粥样硬化形成[4]。存在微量白蛋白尿的患者其颈动脉内膜增厚[12]。④微量白蛋白尿的出现与动脉粥样硬化的发生有共同的病理过程，即内皮细胞功能受损。微量白蛋白尿患者有明显的内皮细胞功能损害及内源性一氧化氮产生减少，这必然会启动和加速动脉粥样硬化的病理过程。有研究表明，在许多急、慢性疾病中，炎性刺激可使巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞激活，导致血管通透性增加，从而使尿中出现微量白蛋白，也可使脂质进入血管壁，促进动脉粥样硬化的发生[4]。

2.2微量白蛋白尿与动脉粥样硬化病变程度 冠心病患者微量白蛋白尿显著高于非冠心病患者，且与冠状动脉狭窄严重程度显著相关[13]。微量白蛋白尿的量随冠状动脉病变程度的增加而增加[14]。研究表明，非糖尿病患者微量白蛋白尿是冠心病的危险因素，并能反映冠心病病情严重程度[15]。国内研究将127例冠状动脉造影患者分为冠心病组和对照组，发现冠心病组尿微量白蛋白水平较对照组显著升高；三支病变组与单支、双支病变组比较也有差异，证明严重的冠状动脉病变患者更易产生微量白蛋白尿[16]。测定非糖尿病疑有冠心病患者的尿白蛋白发现，微量白蛋白尿阳性组无论单支、双支还是三支的病变率均显著高于微量白蛋白尿阴性组，且微量白蛋白尿的量随冠状动脉病变程度(狭窄程度和累及血管支数)的增加而增加[17]。Sukhija等[18]对330例无糖尿病的冠心病患者进行研究发现，微量白蛋白尿阳性患者冠状动脉病变的程度较阴性患者重，表明微量白蛋白尿独立于糖尿病，本身与冠状动脉病变严重程度相关[19]。为了排除传统危险因素(糖尿病、高血压、血脂异常等)的影响，有实验选择了糖尿病患者在冠状动脉造影大致正常和异常患者间进行双变量Logistic回归分析，显示尿微量白蛋白是动脉粥样硬化性血管疾病的独立危险因素[20]。大规模前瞻性研究发现，对入选的8139例未诊断为冠心病的患者平均随访5.5年，首次发现微量白蛋白尿患者为271例，其中216例完成了冠状动脉造影检查，研究结果显示，3支病变或左主干病变比例较单支或双支病变高，差异有统计学意义[21]。微量白蛋白尿的水平与病变支数显著相关，随着病变支数的增加而增加，提示微量白蛋白尿与冠状动脉病变程度及范围相关[22]。

国外研究显示，微量白蛋白尿与冠状动脉粥样硬化相关，建议将微量白蛋白尿作为一项评估冠心病风险的指标[23]。微量白蛋白尿是一个独立的心血管危险因素，较低水平的微量白蛋白尿就能增加冠心病的发生率和病死率[24]。大规模多中心临床研究表明，微量白蛋白尿可以独立预测与动脉粥样硬化相关的缺血性心血管事件的发生、发展，并判断患者的预后[25]。临床研究证实，微量白蛋白尿与心血管疾病预后明显相关[26]。因此，对存在冠心病危险因素的人群早期进行尿微量白蛋白的测定，监测冠心病的发生、发展，有助于了解冠状动脉病变严重程度和预后。

3 小 结

微量白蛋白尿与动脉粥样硬化斑块形成密切相关，很多合并微量白蛋白尿患者均存在动脉粥样硬化，其对心血管疾病患者的诊断、治疗及预后评估有着重要的临床价值。可将微量白蛋白尿检测作为常规检查项目，通过检测发现潜在病变，做好微量白蛋白尿的早期筛查及早期干预，有助于延缓动脉粥样硬化疾病的进展。

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