全膀胱切除加回肠膀胱术中保留腹膜完整性的临床意义

李 鹏，舒 辉

(1.湖北职业技术学院，湖北 孝感 432000； 2.孝感市中心医院泌尿外科，湖北 孝感 432000)

临床上治疗肌层浸润性膀胱癌的常见手术方式是根治性膀胱切除术加回肠膀胱术，该术式需要截取一段小肠作为尿液输出道路，同时还要恢复肠道的连续性。切除小肠会导致患者术后发生肠梗阻、切口疼痛、感染、尿漏以及深静脉血栓等并发症[1-2]。据统计，全膀胱根治切除术后肠梗阻的发生率为2%～39%，而部分肠梗阻需要手术治疗，严重影响患者肠胃功能的恢复[3]。现对根治性膀胱切除术加回肠膀胱术中是否应保留腹膜完整性进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年12月至2012年12月在孝感市中心医院住院行根治性膀胱切除回肠膀胱术的肌层浸润性膀胱癌患者60例。患者经全面检查确诊为肌层浸润性膀胱癌或高危非肌层浸润性膀胱癌。根据术中是否保留腹膜的完整性将患者分为腹膜完整组和腹膜非完整组，每组30例。完整组患者中男16例、女14例，年龄28～59(46.6±8.9)岁；非完整组中男17例、女13例，年龄29～58(46.2±8.7)岁。两组患者在性别、年龄方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，并经患者知情同意，且签署知情同意书。

1.2方法 腹膜完整组：患者行全身麻醉后取腹部正中脐下切口，腹膜外清扫盆腔淋巴结并完整切除膀胱，男性患者需要切除前列腺、精囊，女性需要切除子宫及附件。打开腹膜，切除阑尾，距离回肠末端15 cm处切取15～20 cm小肠，缝合肠系膜裂孔，用稀碘伏溶液彻底冲洗回肠襻腔道。缝合腹膜，将回肠襻系膜穿过腹膜孔与腹膜固定缝合，使回肠襻位于腹膜外。保留腹膜的完整性，将腹腔膜与盆腔分离，近端封闭，远端在相当于麦氏点处腹壁做乳头状造口。

腹膜非完整组：与完整组的膀胱切除方法相同，腹腔与盆腔相通，肠管及大网膜进入盆腔，回肠膀胱以及输尿管吻合口保留在腹腔内。

1.3观察指标 观察两组患者术后并发症的发生率、手术时间、出血量、疼痛时间、止痛剂使用时间、保留胃管时间、排便时间、胃肠功能恢复时间以及住院时间等。

2 结 果

2.1两组患者治疗过程中各项指标的比较 两组患者的手术时间及出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，腹膜完整组患者的疼痛时间、止痛剂使用时间、保留胃管时间、排便时间、肠胃功能恢复时间以及住院时间显著少于非完整组(P<0.05)(表1)。

2.2两组患者术后并发症发生情况的比较 腹膜完整组患者肠梗阻及切口疼痛的发生率显著低于腹膜非完整组(P<0.05)，切口感染及尿漏发生率比较无统计学意义(P>0.05)，腹膜完整组术后并发症的总发生率为40.0%，而腹膜非完整组为83.3%，两组比较差异有统计学意义(χ2=11.915，P<0.05)(表2)。

表1 两组肌层浸润性膀胱癌患者一般情况的比较 (n=30)

表2 两组肌层浸润性膀胱癌患者术后并发症的发生情况 [例(%)]

3 讨 论

肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方式是根治性膀胱切除术加回肠膀胱术，此手术可减轻患者痛苦，有利于患者术后各项功能的恢复。回肠膀胱术作为全膀胱切除术后尿流改道的主要方式和常用方式，可减少患者术后尿液流经时钠、钾、钙等的离子交换，起到维持电解质以及酸碱平衡的作用，并能够保持术后尿路通畅，不损害肾功能，不出现逆行尿路感染[4-6]。本研究显示，回肠膀胱术后腹膜完整保留的患者与非完整保留的患者在手术时间和出血量上比较差异无统计学意义，说明腹膜修复并未延长手术时间，也未增加患者手术过程中的出血量。腹膜完整保留者与腹膜非完整保留者相比，减少了疼痛时间、住院时间、术后止痛剂的使用时间、排便时间以及保留胃管的时间等，减轻了患者的痛苦，降低术后并发症的发生率，加快患者术后肠胃功能的恢复等。回肠膀胱术后腹膜的完整保留能够减少腹膜损伤以及脏器粘连，保持纤维蛋白的正常溶解度，保留了腹膜所具备的吸收、保护、支持以及修复等功效，实现了尿路的腹膜外化，减少对腹腔内器官的干扰[7]。

本研究发现，根治性膀胱切除术加回肠膀胱术术后并发症主要是肠梗阻、切口疼痛、切口感染以及尿漏等。肠梗阻的诱发因素包括内疝、肠套叠以及肠壁血肿形成等，但是发生率都比较低。肠梗阻最主要的类型是粘连性肠梗阻，腹膜不完整保留的情况下会造成肠管、肠系膜以及大网膜在重力作用下坠入盆腔，与缺少腹膜保护的盆壁肌肉粘连，肠系膜和大网膜的张力增大，引起患者反射性疼痛，影响肠蠕动，进而形成粘连性肠梗阻[8-9]。腹膜的完整保留会隔绝腹腔与盆腔，并保留了腹膜所具备的分泌、吸收、保护、支持以及修复等作用，同时保证了腹膜游离面细胞的光滑和湿润，避免脏器之间的摩擦；其还可以阻碍外源性细胞靠近损伤处，减少粘连的发生[9]。粘连发生率的降低可间接的降低肠梗阻、切口感染以及尿漏等的发生率。

综上所述，全膀胱切除术加回肠膀胱术中保留腹膜完整性可有效降低并发症的发生率，减轻患者痛苦，加快术后各项功能的恢复，具有一定的临床意义。

[1] 印良美.全膀胱切除回肠原位新膀胱术31例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(23):1-3.

[6] 鲁欣,张振声,杨波,等.经尿道途径辅助下单孔腹腔镜猪全膀胱切除加回肠代膀胱术[J].第二军医大学学报,2011,32(10):1065-1068.

[3] 陈杰,高轶,徐丹枫,等.膀胱原发性印戒细胞癌3例报道并文献复习[J].中国癌症杂志,2009,19(8):634-636.

[4] 石结武,周林玉,宣强,等.腹腔镜全膀胱切除术加回肠原位膀胱术的临床疗效观察(附15例报告)[J].中国肿瘤临床,2011,38(6):335-338.

[5] 黄韬,龙兆麟,吴世皓,等.膀胱全切除-原位W形回肠新膀胱术后尿流动力学的临床研究[J].实用医学杂志,2012,28(11):1840-1842.

[6] 王明,苟欣,刘朝东,等.12例腹腔镜全膀胱切除及回肠原位膀胱术的临床分析[J].重庆医学,2009,38(17):2148-2149.

[7] Shimko MS,Tollefson MK,Umbreit EC,etal.Long-term complications of conduit urinary diversion[J].J Urol,2011,185(2):562-567.

[8] 殷长军,张炜,华立新,等.腹腔镜膀胱癌根治加回肠膀胱术[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(8):584-585.

[9] 陈光富,张旭,史立新,等.机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道术的临床分析[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(10):744-748.