术前放化疗对直肠癌根治术近期临床效果对比分析

王敬旭，周少英

(鸡泽县医院普外科，河北 鸡泽 057350)

腹腔镜手术治疗结肠癌的肿瘤学安全性被确立以来。越来越多的外科医师及患者选择腹腔镜手术[1]。最近在英国开展的多中心前瞻性随机试验证实，腹腔镜手术治疗大肠肿瘤可以获得与常规开腹同样的根治效果[2-4]，在手术之前进行放化疗，可提高肿瘤切除率及保肛率，降低局部肿瘤复发[5]。同时一些医师认为放化疗后行腹腔镜直肠癌保肛手术，既不安全也不可行，放疗后狭窄的骨盆和组织纤维化使腹腔镜的操作空间进一步减小，技术难度加大。本研究对采用腹腔镜治疗直肠癌未局部浸润扩散患者的完整资料进行回顾性分析，探讨评估术前放化疗后行腹腔镜直肠癌手术治疗的效果，以期待为临床治疗提供有益的借鉴。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2008年2月至2012年11月鸡泽县医院普外科接受腹腔镜低位直肠癌手术131例患者的临床资料(表1)。根据患者术前是否做过放化疗分为两组。59例术前接受放化疗然后行腹腔镜手术患者为放化疗组，另外72例只采用腹腔镜手术没有做术前放化疗为非放化疗组。除去腹腔镜术中发现肿瘤远处转移时而转为开腹的病例，在临床查体和CT、磁共振成像、正电子发射断层扫描等影像学辅助检查下确诊为直肠癌。

术前放化疗的适应证：①组织学证实直肠癌距肛缘12 cm以内；②全层直肠癌(T3或T4或磁共振成像显示局部阳性；③没有临床证据表明已发生远处转移；④既往没有腹部放化疗历史；⑤患者自愿接受放射及药物化疗[2]。所有的手术标本进行标准的病理检查。评价每个标本的肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况。

1.2治疗方法 放化疗组接受5-氟尿嘧啶为基础的术前化疗。盆腔放疗总剂量46.0～49.4 Gy，每次180 cGy照射原发肿瘤6周，辐照的范围包括：肿瘤的位置，直肠系膜，髂内，骶前和远端髂淋巴管。放疗的上界在腰5骶1水平，下界在肿瘤体表投影位置以下3 cm处。在放疗期间口服卡培他滨的剂量为825 mg/m2，每日2次。根治性手术在放化疗完成后6～8周开始。

1.3手术方法 全身麻醉成功后，取头高足低截石位。CO2气腹下进行，压力控制在12～14 mm Hg。分别于脐上方及左右下腹部戳孔，放置镜头及操作器械。明确是否存在腹腔种植灶及脏器转移。保护好输尿管后将系膜下血管连同肿瘤近端8～10 cm肠管结扎，游离并离断肠系膜下血管，清除淋巴脂肪组织。行全直肠系膜切除，并沿盆筋膜脏壁界面逐步清扫肿瘤远端全部系膜组织，“裸化”远端预切除处肠管，于肿瘤下缘2.0 cm处切断肠管，最后行标准的直肠前切除术或经腹会阴联合切除术。

1.4观察指标 包括性别，年龄，体质量指数，预防性造口术，手术时间，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)评分[6]，住院天数，手术方式，肿瘤组织学分类[7]以及术后的并发症发生率等。

2 结 果

3例腹腔镜中发现肿瘤远处转移而转开腹的患者被排除在外，2例非放化疗组患者因为术中发现严重粘连而中转开腹。

2.1临床特点 在性别构成上 放化疗组男性较多(P<0.05)，在年龄构成上非放化疗组年龄偏小(P<0.001)。两组患者在手术类型、肿瘤位置、并发症发病率、预防性造口术、组织学、病理分期、距下切缘距离等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，放化疗组的平均手术时间较非放化疗组手术时间长(P<0.05)。非放化疗组的肿瘤体积较大,取出的淋巴结数目较放化疗组多(P<0.001)(表1)。

表1 两组直肠癌患者的相关临床资料比较

2.2术后并发症 非放化疗及放化疗组分别有2例、3例发生吻合口漏，放化疗组膀胱功能障碍比非放化疗组发生率高。两组患者并发症发生率比较差异无统计意义(χ2=0.21，P>0.05)(表2)。

表2 两组患者直肠癌根治术后并发症比较 [例(%)]

3 讨 论

术前放化疗被认为是治疗局部晚期直肠癌的标准。几个研究已经证明在手术前放化疗可以明显控制肿瘤局部扩散[8]。目前未普及腹腔镜技术治疗晚期局部直肠癌是因为技术能力的限制。基于短期和长期的观察结果显示，腹腔镜直肠癌手术被认为是安全的。英国医学研究理事会报道，腹腔镜直肠癌手术有较高的中转开腹率，大约为29%(143/488)[9]，因此腹腔镜直肠癌保肛手术在国外未大规模开展。然而，此后的一些研究表明，腹腔镜直肠癌手术与开腹手术并不影响肿瘤治疗的安全效果。但在这些研究中，没有足够多的患者接受术前放化疗。很明显，在局部晚期直肠癌患者术前进行放化疗后行腹腔镜手术，需要更多的临床研究来证实。

对于腹腔严重粘连患者及肿瘤多处转移者，腹腔镜手术存在一定的局限性，因此开腹手术对一些患者仍然适用。最近德国的一项临床研究证实，放化疗后在腹腔镜下行局部晚期直肠癌手术是安全、有效的[10]。腹腔镜下直肠癌手术相比开腹手术在肛门第一次排气时间及恢复正常饮食所需的时间明显缩短。此外，该围术期并发症的发生率在两组间相似。在本研究中，所有患者接受腹腔镜手术，短期结果是理想的。首次肛门排气时间2.2 d，5 d后第一次进流食。此外,总体并发症率也较低。直肠癌手术中吻合口漏是最严重的术后并发症，需要术后长时间的对症处理或者再次手术修补。以往临床研究证实，腹腔镜下直肠癌切除术后吻合口漏的发生率为13.5%～17%[11-12]。在本研究中，经腹腔镜治疗的132例直肠癌患者中，有5例发生吻合口漏，两组患者在吻合口漏发生率的比较无统计学意义。

本研究在手术中没有常规进行预防性回肠造口，完成吻合后，进行注水气泡试验，保证吻合口完整；当发现有吻合口漏者，及时给予修补，这样可使患者术后吻合口漏的发生率明显降低。此外,所有手术均由同一经验丰富的外科医师进行操作，不仅可以提高手术效果，又可尽量避免术中的副损伤发生。在本研究中，每组患者均有不同的临床特点，包括性别、年龄、手术时间、肿瘤大小和术中需要清扫淋巴结数。放化疗组比非放化疗组有更高的男性患者比例，且患者年龄相对偏小，产生这样的结果可能与年轻的男性患者更倾向于选择辅助性的放疗及化疗，从而产生选择偏倚。根据结果可以发现，放化疗组手术时间长、肿瘤小、清扫的淋巴结少，这可以解释为放化疗所产生的效果。放化疗可能使肿瘤缩小，并降低淋巴结数目。病理分期两组之间没有显着差异。本研究数据表明，患者进行术前放化疗后行腹腔镜下直肠癌手术不会影响短期治疗效果。两组之间术后并发症发生率的差异无统计学意义，这一结果与Akiyoshi等[12]的研究结论相似。在本研究中，5例吻合口漏患者经再次手术修补后均获得痊愈，而其他并发症经保守治疗后亦获得恢复。放化疗组膀胱功能障碍比非放化疗组发生率高，这有可能因为放疗对自律神经产生的不利影响，导致膀胱功能障碍。而Garlipp等[13]则认为术前放化疗和膀胱功能障碍之间并没有找到确切的因果关系。

从本研究看，由经验丰富的腹腔镜外科医师来实行放化疗后腹腔镜直肠癌手术短期效果是安全有效的。然而，本研究也存在的几个缺点。首先这是一项回顾性研究，此研究组不是随机的术前放化疗腹腔镜肿瘤切除手术；其次所有的手术由一个单一的有经验的外科医师来操作的，需要多中心临床试验来评估放化疗后腹腔镜手术治疗直肠癌的安全性和可行性；再次，正如前面提到的选择偏倚。因此，有可能存在的性别比例和年龄差异造成的两组之间的结果差异。

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