右美托咪定对军人患者术后早期认知功能的影响

张承华,董发团,麻伟青,杨云丽,王慧明,李文锋

术后认知功能障碍(POCD)是老年患者术后常见的并发症[1],青壮年患者也时有发生,且多见于术后早期[2]。有研究表明,右美托咪定可降低老年患者POCD的发生[3],但右美托咪定对青壮年患者术后早期认知功能的影响尚不清楚。本研究拟探讨右美托咪定复合丙泊酚-芬太尼麻醉,对青年军人患者术后早期认知功能的影响,为临床提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究已获本院医学伦理委员会批准,并向患者履行充分的知情告知义务,患者均签署知情同意书。选择2013年7～12月本院收治拟行腹腔镜下胆囊切除术军人患者60例,均为男性；年龄18～44岁,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,排除有心、脑、肺等重要脏器疾病和心理疾病史患者,近1个月未用精神类药物。采用随机数字表法,将符合入选条件的患者配对依次入实验组和对照组,每组各30例,两组一般资料比较无统计学差异,有可比性。

1.2麻醉方法 所有患者术前禁食8 h、禁饮6 h,均不术前用药。入室后开通上肢静脉通路,实验组麻醉诱导前采用微量注射泵经静脉泵入右美托咪定负荷量0.8 μg/kg,15 min泵注完,随后以0.4 μg/(kg·h)的速率静脉输注至术毕前30 min；对照组给予等容量生理盐水。负荷量输注完毕后5 min,两组经静脉注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg诱导气管插管,行机械通气。术中静脉持续泵注丙泊酚,间断注射芬太尼、维库溴铵维持麻醉,维持BIS值40～60。术毕送麻醉恢复室,待完全清醒后拔除气管导管。术后静脉镇痛2 d,采用静脉输注泵输注芬太尼0.2～0.6 μg/(kg·h),术后疼痛评分控制在3分以下(Price-Henry疼痛评分法[4])。

1.3神经心理学测定 采用双盲法,由经过培训合格的医师使用神经心理学量表中4项分测验[5](数字广度测验、数字符号测验、Stroop测验、中文听觉词汇学习测验),分别于术前1 d和术后1 d对患者进行认知功能测定。

1.4POCD评定标准 采用Z计分法[6]。将患者单项分测验术前、术后测评值的差值除以差值的标准差,所得分值即该患者该项分测验的Z分；各项分测验Z分之和除以Z分标准差即为总Z分。若同一患者有至少2项分测验的Z分≥1.96,或总Z分≥1.96,则判定该患者发生了POCD。

2 结果

2.1两组一般资料比较 两组年龄、体重指数、手术时间、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 两组一般资料比较(n=30)

2.2两组神经心理学量表测验值比较 两组术前(T0时)相比较,4项分测验值差异无统计学意义；两组术后(T1时)相比较,4项分测验值差异无统计学意义(P>0.05,表2)。与本组T0时相比,对照组T1时数字广度测验、数字符号测验和Stroop测验值下降(P<0.05),而实验组仅T1时数字符号测验值下降(P<0.05),见表2。

2.3两组POCD发生率比较 术后认知功能障碍发生率,对照组为20%(6/30),实验组为3%(1/30)。与对照组比较,实验组术后认知功能障碍发生率下降(P<0.05)。

表2 两组不同时间神经心理学量表测验值比较(n=30,分)

3 讨论

军人是一个特殊群体,面临的应激因素多而复杂,长期处于慢性应激状态[7]。本课题组前期研究工作显示,慢性心理应激与军人患者术后认知功能障碍有关,军人术后认知功能障碍发生率高于非现役军人[8]。老龄是术后认知功能障碍的独立危险因素[9]。因此,本研究选择18～44岁的青年军人患者作为研究对象,排除年龄因素对研究结果的影响。

右美托咪定主要作用于蓝斑核的α2肾上腺素能受体,产生剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛和抑制交感神经兴奋作用,其临床负荷剂量为1 μg/kg,起效时间约为15 min,具有双相半衰期,分布半衰期约6 min,消除半衰期约2 h。有研究表明,老年患者使用右美托咪定剂量大于0.6 μg/kg时,易出现心动过缓或低血压[10]。而本研究对象均为青年患者,结合预试验结果,选用右美托咪定剂量0.8 μg/kg,于麻醉诱导前静脉输注,随后以0.4 μg/(kg·h)的速率静脉输注,无一例发生心动过缓和低血压。本研究采用BIS监测仪监测麻醉深度,术中BIS值维持40～60。结果表明,两组患者术后拔除气管导管时间无差异,提示本研究所采用的右美托咪定剂量适宜,与丙泊酚-芬太尼复合麻醉对术后麻醉苏醒时间无明显影响。

本研究采用测定神经心理学量表中4项分测验(数字广度测验、数字符号测验、Stroop测验、中文听觉词汇学习测验),作为观察军人患者术后认知功能的变化和POCD的判定指标。其中数字广度测验检测集中注意力、瞬时记忆力以及抗信息干扰等能力；数字符号测验检测学习、知觉辨别、视觉运动协调能力；Stroop测验通过颜色和字意干扰判断受试者注意力水平；中文听觉词汇学习测验检测受试者的短时记忆、长时记忆和再认知记忆功能。结果显示,术前两组4项分测验值差异无统计学意义。对照组术后较术前有 3项分测验值下降,表明患者术后认知功能下降；而实验组采用右美托咪定复合麻醉,只有1项分测验值下降,表明右美托咪定减少了术后患者认知功能的下降。

本研究右美托咪定降低青年军人患者术后认知功能障碍的发生率,与全承炫等[3]对老年患者的研究结果一致。手术创伤可激活机体的免疫机制和炎性级联反应,导致大量的细胞因子产生,POCD患者血液或脑脊液中炎性细胞因子水平明显升高[11]。Cao等[12]研究也显示,炎性介质参与了POCD的发生。而右美托咪定具有明显的抗炎作用[13-14]。此外,术后疼痛、睡眠周期紊乱是POCD的危险因素。右美托咪定降低患者术后认知功能障碍的发生机制尚不清楚,是否与其镇痛、镇静、抗炎及降低应激反应有关,还有待进一步深入研究。

综上所述,右美托咪定可降低青年军人患者术后认知功能障碍的发生,减少并发症,有助于术后康复。

【参考文献】

[1] 郑羡河,蒋宗明,张昌锋,等.帕瑞昔布钠超前镇痛对老年病人术后认知功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2011,31(3):310-312.

[2] 郭安梅,张素芹,朱迎梅,等.青年患者小手术后近期认知功能的变化[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,31(6):526-528.

[3] 全承炫,杨小宇,陈明华,等.右美托咪定对老年患者术后认知功能和围术期单核细胞Toll样受体2和Toll样受体4表达的影响 [J].中华麻醉学杂志,2011,31(11):1331-1334.

[4] 宋文阁,王春亭,傅志俭,等.实用临床疼痛学[M].3版.郑州:河南科学技术出版社,2008:33.

[5] 汪惠文,杨丽芳,熊利泽,等.不同量表评估全麻后老年病人早期认知功能意义的比较[J].临床军医杂志,2011,39(3):459-461.

[6] Rudolph JI,Schreiber KA,Culley DJ,et al.Measurement of post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery:a systematic review[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(6):663-677.

[7] 程祺,王丽杰,苗丹民,等.军人慢性心理应激对认知功能的影响[J].第四军医大学学报,2008,29(13):1214-1216.

[8] 张承华,麻伟青,杨云丽,等.慢性心理应激对军人术后认知功能障碍影响的观察[J].人民军医,2014,57(4):347-348.

[9] 戴安卢,李军,陈锋卫,等.老年患者术后认知功能障碍的危险因素[J].中华麻醉学杂志,2008,28(11):1004-1006.

[10] 张承华,麻伟青,杨云丽,等.右美托咪定复合麻醉对高龄髋关节置换术患者术后谵妄的影响[J].中华麻醉学杂志,2012,32(8):936-938.

[11] Ramlawi B,Rudolph JL,Mieno S,et al.C-reactive protein and inflammatory response associated to neurocognitive decline following cardiac surgery[J].Surgery,2006,140(2):221-226.

[12] Cao XZ,Ma H,Wang JK,et al.Postoperative cognitive deficits and neuroinflammation in the hippocampus triggered by surgical trauma are exacerbated in aged rats[J].Prog Neuropsychopharmscol Biol Psychiatry,2010,34(8):1426-1432.

[13] Tasdogan M,Memis D,Sut N,et al.Results of a pilot study on the effects of propofol and dexmedetomidine on inflammatory responses and intraabdominal pressure in severe sepsis[J].J Clin Anesth,2009,21(6):394-400.

[14] Can M,Gul S,Bektas S,et al.Effects of dexmedetomidine or methylprednisolone on inflammatory responses in spinal cord injury[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(8):1068-1072.