封闭负压引流技术在毁损性电击伤创面修复中的应用

杨 勇,王晓娟,李先慧,张彦标,陈 伟,周 阳,刘德贵,薛 刚

电击伤常造成组织全层甚至骨骼的毁损性损伤,早期手术不能一次到位,创面覆盖成为问题。因此,一般要等到坏死界限清晰后再手术,这容易发生局部甚至全身严重感染、大出血、肢体坏死加重等,治疗周期长、疗效差、致残率高。2009年3月开始我们将封闭负压引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)引入这类创面的修复,使早期清创或截肢成为可能,VSD能及时覆盖创面并引流,能明显缩短疗程,提高治疗效果,并大大减轻医生工作量。目前已治疗33例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例资料 本组33 例毁损性电击伤患者中,男27 例,女6 例,年龄21～56 岁,平均36岁；平均入院时间为伤后第3 d,最长10 d；创面分布于全身各处,均有骨关节外露,创面最大48 cm×46 cm,最小27 cm × 19 cm。

1.2主要材料与设备 VSD敷料套包、YBDX30/0.093型可调式电动吸引器(均为成都吉泰医疗器械有限公司生产)及床旁中心负压。

1.3方法

1.3.1术前准备及手术时机 常规抗休克、抗感染(包括抗厌氧菌)；创面保持干燥,予磺胺嘧啶银外涂,创面常规取分泌物做细菌培养和药敏；极化液保护心肌；纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等。一旦病情稳定,宜尽早手术清创或截肢,尽量减少毒素吸收入血,本组最早伤后3 d手术。

1.3.2治疗方法 (1)早期清创或截肢：彻底清除坏死组织及失活肌肉组织,保护重要血管、神经、肌腱,保留间生态组织,血管、神经及肌腱,尽量用周围正常软组织覆盖加以保护。(2)VSD敷料覆盖及引流：根据创面情况决定是否即刻植皮。若创面新鲜,可立即用自体网状薄皮覆盖,VSD敷料覆盖加压并引流；若确定需二期甚至三期清创,可仅用VSD敷料覆盖及引流；或两者兼用,即部分创面自体网状皮覆盖,VSD敷料覆盖加压并引流,另部分创面仅用VSD敷料覆盖及引流。对于截肢创面,一般不立即封闭伤口,可先用VSD敷料覆盖及引流,若仍有坏死组织,可二期、三期甚至四期反复用VSD敷料覆盖及引流,直至确认坏死组织清除完毕才封闭伤口。(3)创面封闭：创面新鲜后,可分期分批植皮封闭创面或缝合截肢伤口。若有骨或关节外露,可用肌瓣覆盖后植皮,或用肌皮瓣覆盖。创面植皮区可用VSD敷料覆盖加压及引流。

2 结果

2.1治疗结果 33例高压电击伤,首次手术平均时间为伤后第7 d,最早伤后第3 d；平均经历手术4次,最少2次,最多5次；平均住院时间25 d,最长42 d。11例单纯植皮；17例采用植皮加(肌)皮瓣消灭创面；5例单纯用(肌)皮瓣修复创面。肌瓣或肌皮瓣包括:背阔肌肌瓣修复肋骨及胸膜外露1例,小腿胫骨外露、跟腱外露创面用腓肠神经营养血管皮瓣转移修复5例,肩胛骨外露创面用对侧下斜方肌肌皮瓣转移修复3例,膝关节外露创面作股前外侧皮瓣逆行转移修复5例,颅骨外露创面行任意皮瓣转移修复4例,吻合血管股前外侧皮瓣修复前臂创面4例。17例进行截肢,其中2例行第2次截骨,1例行第3次截骨。

2.2典型病例 男,56岁,因“右上肢、腋窝及肩胛背部电击伤后创面10 d”,由外院转我科。查体:右前臂干性坏死,肘关节及腋窝部创面已开始溶痂。右肩胛背部创面约4%,可见部分肌肉已坏死,第7、8、9肋骨15 cm×17 cm外露(图1、2)。经充分术前准备后,于伤后第18 d在全麻下行:(1)右上臂中下1/3截肢术；(2)右肩胛、背部及腋窝清创术；(3)腋窝局部轴型皮瓣覆盖术。术中见截肢创面与腋窝创面相通,腋窝大血管未裸露,尽量清创后,为保护腋窝部大血管,在右胸壁设计以胸尖峰动脉皮支为血供的局部轴型皮瓣旋转覆盖腋窝。肩胛背部创面除肋骨暴露部位外,用取自右大腿制成的网状皮覆盖,均用VSD敷料覆盖,持续负压加压引流。截肢创面也用VSD敷料覆盖,VSD敷料从肱骨周围潜在腔隙伸至腋窝,间断负压引流。7 d后(伤后第25 d)再次全麻下手术,见植皮及皮瓣成活,但因皮瓣下仍有较多坏死组织,皮瓣处于漂浮状态。清除外露肋骨的部分坏死骨皮质及肋间肌肉(图3),再次清除残留上臂及腋窝的坏死组织,截去3 cm肱骨残端；继续VSD敷料覆盖、引流。待6 d后(伤后第31 d)第3次全麻下再次清创,背阔肌肌瓣旋转覆盖裸露肋骨(图4),其上植皮,VSD敷料覆盖加压、引流；肱骨残端再截去2 cm,残端封闭缝合。拆去VSD敷料及缝线,效果满意(图5)。

图1 肩背部、腋窝创面

图2 前臂干性坏死,肘部创面溶痂

图3 第7、8、9肋骨外露,周围植皮成活

图4 背阔肌肌瓣旋转覆盖

图5 愈合后创面

3 讨论

德国 Fleischmann博士1992年首创VSD以来,国内多位学者已将其用于多种难愈性创面的修复[1],也用于电击伤创面修复[2]。我科2009 年3月开始将VSD用于电击伤创面的修复,取得了较好效果。总结其有以下优点:(1)使电击伤早期清创成为可能。电接触烧伤时热能沿骨骼、血管、神经等传导,深部组织损伤程度远大于表浅组织,有渐进加重的特点[3]。传统手术治疗需等待组织坏死界限清晰,但易致局部严重感染,使组织坏死范围扩大并加深,继发血管破裂、出血等。且细菌及毒素吸收入血,导致全身感染及脏器损害,特别是肾脏[3]。之所以不能早期清创,就在于组织坏死有个渐进过程,需多次清创,无法封闭创面。VSD的出现,使电击伤早期清创成为可能,变开放创面为闭合创面,能有效地避感染加重。(2)持续负压能快速引流感染性炎性介质、脓液及微生物,避免对脏器特别是肾脏的损害,同时能通过改善局部微循环,促进水肿消退,刺激肉芽快速生长,使较多创面通过简单的植皮手术就可封闭。创面植皮和引流两不误[4]。(3)一次封闭负压引流可维持 7～10 d,只需保持引流通畅,不需换药,也可边冲洗边引流,可明显减轻频繁换药给患者带来的痛苦,同时降低医务人员的工作量。(4)VSD敷料虽较贵,但减少大量换药并明显缩短病程,患者总的住院费用反而降低。

VSD 应用于高压电击伤创面应注意:(1)封闭负压引流不能代替清创。坏死的组织包括肌腱、肌肉等需通过清创手术才能清除,否则它们会堵塞引流管,引流不畅,更谈不上肉芽生长。电击伤后组织坏死有个渐进过程,需多次清创。(2)促进肉芽生长最好用间歇负压,而植皮区负压为持续性,可分开连接相应的负压,临床常合二为一,均用连续性负压。(3)使用封闭负压引流后,创面处于相对隔离缺氧状态,且电击伤后易发生厌氧菌感染,应注意观察局部是否有发生厌氧菌感染的迹象,可同时行抗厌氧菌感染治疗。(4)对于关节部位创面,最好用皮瓣或肌皮瓣转移修复,可最大程度保留关节功能。(5)每天引流物中,会丢失大量的蛋白和电解质,故在引流的同时,应防止水电解质酸碱平衡的紊乱和负氮平衡的发生。

总之,VSD结合植皮及(肌)皮瓣用于毁损性电击伤创面修复,使早期清创成为可能,能明显减轻患者的痛苦,缩短疗程,节约住院费用,减轻医师的工作量,且修复效果好,操作简单,值得临床推广。

【参考文献】

[1] 关海森,王黎明,范波胜.创面封闭式负压引流术辅助治疗各种复杂创面 21例疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,14:25-26.

[2] 周维忠,邓凡,杜川.封闭负压引流技术在电击伤创面修复中的应用[J].贵阳医学院学报,2012,37:542-545.

[3] Herrera FA,Hassanein AH,Potenza B,et al.Bilateral upper extremity vascular injury as a result of a high-voltage electrical burn[J].Ann Vase Surg,2010,6:825.

[4] 杨勇,张彦标,王晓娟,等.VSD在创面合并感染性腔隙中的应用研究[J].西南国防医药,2012,22:1176-1178.