保留肋间臂神经在乳腺癌根治术中的临床应用

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,死亡原因主要为浸润播散与远处转移[1],其发病率逐年上升。在我国,乳腺癌的发病越来越年轻化[2],严重影响妇女健康。乳腺癌首选手术治疗,发达国家术式以保乳为主,重视术后的乳房重建[3],而我国术式仍然以改良根治术为主,术中对腋窝行淋巴结清扫,同时切除肋间臂神经(intercostobrachial nerve, ICBN),大多数患者于术后出现患侧肢体感觉异常,从而影响生活质量[4]。随着人们生活质量的提高,现在越来越重视乳腺癌术中对ICBN进行保留。本科于2011年1月始对行乳腺癌根治手术的部分患者施行ICBN保留,取得了较好的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例女性乳腺癌患者,均行改良根治术,其中30例保留ICBN,30例切除ICBN。年龄58～69岁,平均(60.8±1.1)岁。60例术后病理类型均为浸润性导管癌;按2002年第6版AJCC的标准行临床分期:Ⅰ期 18例,Ⅱ期40例,Ⅲa期2例;病变位于左侧乳腺38例,右侧乳腺22例;肿瘤部位:外上象限46例,内上象限10例,外下象限4例。保留ICBN组为观察组,切除ICBN组为对照组,2组患者的肿瘤类型、年龄、临床分期、病变部位等比较均无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 患者于局麻下取皮纹切口,完整切除肿块。快速病检示浸润性导管癌,决定行乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心,环绕乳晕作横梭型切口,切口距肿块边缘约3 cm。在皮肤和浅筋膜间分离皮瓣,上抵锁骨,下达腹直肌前鞘,内至胸骨,外至背阔肌前缘,将乳腺从胸大肌筋膜深面分离。解剖胸大肌外侧缘,清除胸大肌和胸小肌间淋巴结缔组织。解剖胸小肌外侧缘,剪开喙锁筋膜显露腋静脉和锁骨下静脉,逐一结扎切断腋静脉和锁骨下静脉向前、向下分支,清除锁骨下区和腋下区淋巴、脂肪组织;向下分离前锯肌筋膜和腋窝后面肩胛下肌、背阔肌表面筋膜。将乳房、胸肌间淋巴结、腋下和锁骨下淋巴结整块切除,保留胸长神经和胸背神经,观察组保留ICBN,对照组切除ICBN。

1.3 观察指标 观察并记录2组患者在术中的情况,如手术时间、淋巴结清扫的数目。术后随访2组患者1～3年,随访内容包括患侧肢体感觉异常、疼痛等情况,局部复发及远处转移情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析,2样本率比较运用四格表χ2检验或Fisher 确切概率法;多个率的比较采用R×C表卡方检验,若差异有统计学意义,则χ2分割进行两两比较和Fisher 确切概率法;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中的情况比较 结果显示手术时间观察组为(96.23±4.39)min,对照组为(95.40±4.17) min,2组比较差异无统计学意义(P>0.05);术中淋巴结清扫数目观察组为(16.93±3.22)个,对照组为(16.70±3.11)个,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后的情况比较 2组术后患者均随访1～3年,观察组出现局部复发或远处转移4例(13.3%),对照组局部复发或远处转移5例(16.7%),2组比较差异无统计学意义(χ2=0.131,P>0.05)。比较2组患者第3、6、12月术后情况,差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。观察组患者患肢感觉异常多数在6月内恢复正常,对照组患者感觉异常多数在1年后得以缓解;观察组患肢疼痛轻微,多数在3月内恢复正常,对照组患肢疼痛多在1年后得以减轻,少部分患者患肢疼痛剧烈,需应用止痛药物缓解,影响生活质量。

表1 2组患者术后情况比较(n,%，n=30)

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

以往乳腺癌根治术强调在手术中保护胸背神经及胸长神经,而忽视对ICBN的保护,术后易出现患侧上肢感觉异常及疼痛等并发症,严重影响患者的生存质量。Vecht等[5]认为其可能与ICBN损伤有关,但一直未予重视。近年来,国内对乳腺癌根治术中保留ICBN更加重视,更多的证据证明,ICBN的保留能够明显降低患侧肢体的感觉障碍及疼痛,提高术后生存质量,且手术时间并不明显延长,也不增加肿瘤的复发及转移率。刘忠臣等[6]认为保留ICBN明显减少患侧肢体感觉异常。张超等[7]研究表明,乳腺癌根治术中保留ICBN的患者在不延长手术的时间、不增加肿瘤复发率的情况下,能显著降低患侧肢体感觉异常。

本研究结果显示在手术时间,术中淋巴结清扫数目方面观察组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后随访,出现局部复发或远处转移例数差异亦无统计学意义(P>0.05)。说明在乳腺癌根治术中保留ICBN并不影响手术时间及淋巴结清扫,同时也不影响预后,与文献报道基本一致[8]。

同时,本研究结果示:观察组术后3、6、12月患肢感觉异常及患肢疼痛发生率均低于对照组,差异有统计学意义，这与国内报道一致[9-10]。说明乳腺癌根治术中保留ICBN能明显降低患肢的感觉异常及疼痛,提高患者的生存质量。

综上所述,在乳腺癌根治术的实施中,保留胸背与胸长神经同时保留ICBN不但不影响手术时间、淋巴结清扫数目及预后,还能够降低术后患侧肢体的感觉异常及疼痛,明显提高患者的生存质量,在临床工作中值得推广。

[参考文献]

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[2] 王利,马素刚,王锡鹏. 保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术效果观察[J]. 山东医药,2011,51(2):78-79.

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[5] Vecht CJ,Van de Brand HJ,Wajer OJ. Post axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial never[J].Pain,1989,38(2):171-176.

[6] 刘忠臣,刘晓东,董新舒,等. 保留相关功能神经的改良乳腺癌根治术[J]. 中华普通外科杂志,2004,19(1): 27-29.

[7] 张超,宋文华,邹杰,等. 保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术36例分析[J].中国肿瘤临床与康复,2013, 20(7):747-749.

[8] 郑桓,胡潺潺,史小丹,等. 乳腺癌术中保留肋间臂神经的可行性病理学观察[J]. 中华医学杂志,2010,90(32):2263-2265.

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[10] 吴诚义. 131 例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨[J]. 中华普通外科杂志,2002, 17(5): 311-312.