序贯应用硝普钠与硝酸甘油治疗急性左心衰竭的临床观察

急性左心衰竭是心内科常见的急危重症之一,可引发心源性休克、心跳骤停甚至猝死。硝普钠、硝酸甘油均是治疗急性左心衰竭常用的药物。当硝普钠大剂量或连续应用时,特别是有肝肾功能损害时,可引起氰化物或硫氰化物浓度升高而引起中毒,可导致甲状腺功能减退,甚至死亡[1]。但在抢救急性左心衰竭过程中,硝普钠相比硝酸甘油更有优势[2-3]。本研究对比分析了序贯应用硝普钠、硝酸甘油与单用硝普钠治疗急性左心衰竭的临床疗效及不良反应，以期为提高抢救成功率、减少药物不良反应并改善预后提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2012年10月在我院住院治疗的急性左心衰竭患者67例,所有患者心功能依据NYHA分级标准均为Ⅳ级[4]。将所选患者随机分为2组:观察组34例,男18例,女16例,年龄42～83岁,平均(64.8±8.2)岁;其中冠状动脉粥样硬化性心脏病患者26例,风湿性心脏瓣膜病2例,高血压心脏病4例,扩张型心肌病1例,先天性心脏病心衰1例。对照组33例,男17例,女16例,年龄46～84岁,平均(65.2±7.9)岁;其中冠状动脉粥样硬化性心脏病患者24例,风湿性心脏瓣膜病2例,高血压心脏病3例,扩张型心肌病2例,先天性心脏病心衰2例。

1.2 方法 2组患者入院后均给予常规去除病因、诱因,并给予吸氧、休息、镇静、限制钠盐摄入量,应用强心剂及利尿剂等综合措施。对照组给予硝普钠50 mg加入5%葡萄糖溶液50 ml微量泵泵入,起始速度为1.5 ml/h;在严密监测血压、心率、病情变化的的情况下调节剂量,逐渐增加剂量，一般<10 μg/(kg·min),至急性左心衰竭缓解24 h后停药。观察组在应用硝普钠急性左心衰竭缓解后(一般<6 h)，及时换用硝酸甘油50 mg加入5%葡萄糖溶液50 ml微量泵泵入,起始速度为0.6 ml/h;在严密监测血压、心率、病情变化的情况下调节剂量,逐渐增加剂量，一般<10 μg/(kg·min),维持至急性左心衰竭缓解>24 h停药。心衰症状控制后逐渐减量直至停药。治疗期间检测电解质,记录出入量,维持电解质及液体平衡。观察病情变化,评定治疗有效率,记录不良反应。

1.3 疗效评定标准[5]治疗前所有患者NYHA心功能分级均为Ⅳ级。显效:心功能改善>2级,严重呼吸困难明显纠正,咳粉红色泡沫状痰液消失,烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷完全停止,严重的紫绀等缺氧症状明显改善,两肺满布的湿性啰音和哮鸣音完全消失。有效:心功能改善≥1级,呼吸困难,咳粉红色痰液、出冷汗、发绀、烦躁不安控制,两肺啰音消失。无效:上述症状无好转,心功能无改善,心衰加重。总有效率=显效率+有效率。

1.4 观察药物不良反应 轻度不良反应:如头痛、眩晕、心悸、呕吐、出汗及体位性低血压等,患者多可耐受,对症处理,药物减量后上述反应减轻。中度不良反应:患者上述症状明显、血压下降明显,患者不能耐受,多于停药后反应减轻。重度不良反应:患者出现低血压休克、死亡等。无明显不良反应:用药过程中患者无明显上述症状。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组总有效率为91.18%,对照组总有效率为93.94%,2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者临床治疗效果比较(n,%)

2.2 2组药物不良反应比较 总不良反应=轻度不良反应+中度不良反应+重度不良反应。观察组总不良反应率为11.76%,对照组总不良反应率24.24%,2组不良反应发生率差异有统计学意义(P<0.05)。2组均未见到重度的不良反应。见表2。

表2 2组患者不良反应发生率比较(n,%)

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

急性左心衰竭是由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍,使心排血量与血管舒缩功能不能满足全身代谢对血流的需要,左室舒张末期压力增高、心排血量急剧下降,肺循环压力急剧上升而引起的急性综合征。临床表现为急性肺水肿,严重呼吸困难,低氧血症,伴心率、血压不稳定,可迅速发展为心源性休克,处理不及时可导致重要脏器的不可逆损害,甚至心跳骤停、死亡。临床上治疗目的在于有效改善异常血流动力,减轻心脏负荷,增加心排血量,减轻患者痛苦,降低死亡风险[6]。

硝普钠是治疗急性左心衰竭的常用药物。其作用强,起效快,停药后作用迅速消失,被广泛用于高血压重症、心源性休克、急性心力衰竭、反流性瓣膜病、主动脉夹层等疾病的治疗。硝普钠能快速、显著、持久地增加心排血量,改善心功能[7-9]。但硝普钠在人体中通过代谢分解可转变成为有毒的硫氰酸盐,老年人各脏器功能衰竭,大剂量或连续使用时,可引起氰化物或硫氰化物浓度升高而中毒,并可引起甲状腺功能减退,甚至死亡[10-11]。硝酸甘油能增加动、静脉血管平滑肌的环磷酸鸟苷(cGMP)水平,促使血管扩张,进而减少心肌耗氧,降低外周血管阻力及心室前后负荷,增加心脏指数,减低肺动脉楔压,从而改善患者症状,是目前治疗心衰的常见静脉用药。硝酸甘油与硝普钠相比,不如后者作用全面、强大、迅速,但临床应用过程中,硝普钠可能产生严重的不良反应,停药时可能出现症状反跳,长时间应用又可能出现氰化物、硫氰化物中毒。

本研究结果显示,序贯应用硝普钠、硝酸甘油与单用硝普钠治疗急性左心衰竭在临床疗效上未见明显差异,但不良反应的发生率明显比单用硝普钠低,减少了长期应用硝普钠可能出现的严重不良反应以及停用硝普钠时可能出现的症状反跳。因此，序贯应用硝普钠、硝酸甘油治疗急性左心衰竭既能有效避免硝普钠的严重不良反应,又能获得与持续应用硝普钠相当的疗效,在急性左心衰竭抢救中,更具优势。

[参考文献]

[1] Lozinsky OV, Lushchak OV, Storey JM, et al.The mitochondrial uncoupler 2,4-dinitrophenol attenuates sodium nitroprusside-induced toxicity in Drosophila melanogaster: Potential involvement of free radicals[J]. Comp Biochem Physiol C Toxicol Pharmacol， 2013,158(4):244-252.

[2] 李超,刘桂胜,黄海波. 硝普钠与硝酸甘油治疗急性左心衰竭的临床对照观察[J]. 柳州医学,2012,2(25):87-89.

[3] 隋艳龙. 硝普钠与硝酸甘油治疗急性左心衰竭疗效对比[J]. 中国当代医药,2012,13(19):28-31.

[4] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013: 140-142.

[5] 林秋波,李仲明,林宇标.硝普钠与硝酸甘油治疗急性左心衰竭的疗效观察[J].临床医学工程杂志,2010,17(7):85-86.

[6] 那开宪,张桂云,余平.急性心力衰竭诊治思路[J]. 中国临床医生,2011,5(39):3-6.

[7] Kahot UN,Novaro GM,Popovic ZB,et al. Nitropmsside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis [J].N Engl J Med, 2003, 348 (18):1756-1763.

[8] Carlson MD, Eckman PM. Review of vasodilators in acute decompensated heart failure: the old and the new[J]. J Card Fail,2013,19(7):478-493.

[9] 中华医学会心血管病学分会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(3):195-198.

[10] 朱爱民,孙俊芳.警惕“硝普钠”引起氰化物中毒——2例死亡病例的警示[J].当代医学杂志,2010,16(14):108-109.

[11] 李书娥.硝普钠抢救高血压急性左心衰的临床评价[J].中国医药导报，2007,4(14):57.