单操作孔电视胸腔镜手术楔形切除肺肿瘤的临床应用＊

张 勇，王巍炜，巫正伟，李高峰

（昆明医科大学第三附属医院胸外科／云南省胸部肿瘤微创治疗中心，昆明650118）

随着科技的不断进步高清薄层CT、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等仪器的广泛应用和影像学的不断发展，人们对肺部肿瘤的诊断越来越准确和精细。但是不可否认，影像学的诊断终究无法完全替代病理组织学诊断，影像学诊断和病理学诊断仍有一段差距[1]。而传统的开胸手术的巨大创伤，术后长期疼痛甚至肩部活动障碍等后遗症，往往使得患者望而却步，医师犹豫不决，造成许多诊疗时机的延误。随着电视胸腔镜手术（video assisted thoracic surgery，VATS）的在各个单位中的广泛开展，对肺部疾病的诊疗起到了极大的推动作用，经验也在不断积累当中[2-3]。VATS的切口选择方法很多，通常至少需要两个操作切口。本科自2013年4～10月，采用单操作孔VATS进行肺肿瘤切除，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本科自2013年4～10月，采用单操作孔VATS进行肺肿瘤切除患者47例，其中男26例，女21例；年龄27～84岁，平均（52.4±16.2）岁。所有患者术前均行纤维支气管镜、胸部增强CT或者PET-CT检查、术前均无病理组织学诊断结果。其中单发结节35例，多发结节12例，肺内病灶直径1.0～4.5cm，平均2.7cm。术后病理检查：其中肺部良性肿瘤23例（错构瘤12例，炎性假瘤9例，纤维瘤1例，平滑肌瘤1例），肺部转移性肿瘤15例（结、直肠癌6例，卵巢癌4例，胃癌3例，甲状腺癌2例），原发性肺癌9例（腺癌7例，鳞癌2例）其中2例为双侧双原发。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 双腔气管插管全身麻醉并折刀侧卧位。首先取腋后线第8肋间1.5cm切口置入30°胸腔镜，通过胸腔镜探查确定病变部位、性质及肺门解剖情况。根据病变位置，通常在腋前线第4或第5肋间做3.0～4.0cm小切口，逐层解剖入胸，切断肋间肌进入胸腔，置入切口保护套。胸腔镜器械及常规器械联合用于胸内操作，对于单发结节找到结节后，用内镜用切割吻合器楔形切除肿块组织，标本置于无菌手套内完整取出，以防止切口种植转移，肿瘤组织送快速病理检查。对于多发结节，一般在患者不同肺叶各取1～2个病变肿瘤后同法取出。再次仔细探查，特别是切割吻合器封闭的末端，必要时可于切缘处缝针加固。膨肺试水确认无漏气及活动出血后于观测孔处留置胸引管后关胸。对于双侧开胸患者，待完成一侧手术后，翻身重新消毒铺巾后同法进行手术。

1.2.2 术后处理 术后患者送复苏室，待患者清醒后拔除气管插管送回病房。鼓励、帮助患者咳嗽排痰。预防使用抗菌药物，雾化吸入等。术后第2天复查床边胸部X线片观察肺复张情况。

1.2.3 术后疼痛评价 采用主诉疼痛分级法（VRS）等级评定术后疼痛情况。0级：无疼痛。Ⅰ级 （轻度）：有疼痛但能够忍受，正常生活，睡眠无干扰。Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。

2 结 果

2.1 手术情况 全组47例患者，其中4例行双侧同期手术，均顺利完成全单操作孔VATS手术，无中转开胸病例。手术时间为30～120min，平均50min；术中出血20～210mL，平均70mL；术后带管时间2.0～5.0d，平均3.2d，术后住院时间5.0～8.0d，平均6.5d。全部患者术后恢复顺利，无肺不张、肺部感染、出血等严重并发症，无围术期死亡病例。

2.2 术后疼痛情况 本组术后疼痛0～1级患者41例（87.23%），Ⅱ～Ⅲ级患者6例（12.76%）。大多数患者往往表现为自觉切口疼痛较轻，较少使用镇痛药物。而手术对肩关节活动范围几乎无影响。

3 讨 论

自20世纪90年代VATS诞生以来，其在肺部肿瘤手术治疗中的应用得到了飞速地发展，应用也日趋广泛。相对于传统手术而言，胸腔镜手术创伤小，患者术后恢复快，更容易为患者所接受。VATS的出现使得许多既往恐惧手术和高龄、身体条件不太理想的患者得到了手术机会，获得了更好的临床效果。VATS的切口选择方法很多也各有其优缺点，就目前来说国内外大多数学者采用3个切口即可完成肺叶切除和淋巴结清扫的全部操作，3个切口即胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔[4-6]。副操作孔一般位于腋后线与肩胛下线之间第7、8肋间，长约1.5cm，此切口入路进胸需分层经过大圆肌、背阔肌等肌群，肌肉血供丰富，如果损伤出血，则较难止血处理，术后可出现肢体轻度感觉、运动障碍[7-8]。

那么对于临床中一些只需要进行楔形切除明确病理诊断，或者身体条件无法耐受肺叶切除的患者如果采用单操作孔进行手术是否可行，在操作中和两个操作孔的方式有什么不同，带着这样的问题笔者进行了本项研究。从本研究来看结果比较理想，对于1个肺叶的单发肿瘤，手术大概40min就可以完成，术中出血较少。而对于同期需要进行双侧肺叶肿瘤切除的患者采用单孔法优势就更为明显，全组患者术后对肩关节活动范围几乎无影响，无肺不张、肺部感染、出血等严重并发症，无围术期死亡病例。当然就本身来说，传统腔镜下肺部肿瘤楔形切除难度相对来说是比较简单的，特别是有主、副操作孔的情况下，由于可以利用副操作孔充分提拉肺叶，以得到良好的暴露，手术更为方便。但是当只有一个操作孔的单孔法，特别是操作孔比较小的时候常常会遇到暴露不清、器械相互“打架”等等问题影响手术。对此结合相关文献[9-10]和笔者的实践有一些经验分享：（1）观察孔位置，本研究在做观察孔的时候通常选择腋中线第8肋间略微低于常规腔镜观察孔，这样容易获得较大空间大，避免膈肌和心脏的遮挡，术后引流似乎也更好一些。（2）操作孔的选择，观察孔进胸后利用镜子找到肿瘤的位置后进行选择。由于大量采用了内镜切割吻合器，这个时候操作孔并不一定是越接近肿瘤越好，因为过于接近后其实操作空间反而更小。根据肿瘤所在位置可以选择第4或第5肋间腋前线的位置，部分女性患者注意避开乳房。（3）操作孔大小，理论上来说操作孔当然越小越好，但是从实际情况来说由于仅仅有1个操作孔，而且并不撑开肋骨，2～3cm的操作孔差距并不会对患者术后产生较大的影响。而有时候多切开1cm后，器械就会得到更大的活动空间，这对于单孔法来说就显得更为重要。本研究的切口大小通常根据肿瘤的大小和患者本身情况确定，大概3～5cm，基本都能满足切除要求。单操作孔VATS行肺肿瘤楔形切除术，手术安全，操作流程简便，术后患者肢体感觉、运动障碍较少发生，术后康复时间缩短，并发症小。因此单操作孔VATS具有一定优势，值得临床推广应用。

笔者也看到部分学者已经开始尝试采用单操作孔进行肺叶切除和肺癌根治手术，这也给了我们很大的鼓励和信心，回顾胸腔镜技术的发展历史，其任何术式开展初期均较困难，但随着开展病例数的增加，最终成为广为应用的技术[11-12]。相信随着专用器械的不断发展，临床病例的不断积累能给广大患者带来更大的福音。

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