138例阑尾周围脓肿Ⅰ期手术的治疗分析

罗伟雄

阑尾炎如延误诊治可发展成为阑尾周围脓肿，发生率大约为4%～10%[1]，即使丰富经验的外科医生也颇感棘手。对于阑尾周围脓肿的治疗，以往的观念多倾向于保守治疗，大量长时间用抗生素、或同时联合中药治疗[2]，但效果不是很好而且住院时间长、易复发，最终还是需要再次手术，给患者带来极大痛苦。中山市坦洲医院对138例阑尾周围脓肿患者行I期阑尾切除取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年10月～2010年10月收治的阑尾周围脓肿患者138例，男87例，女51例，年龄13～78岁，平均年龄49.3岁；病程小于7d的102例，病程大于7d的36例，发病至就诊平均时间7.3d；阑尾穿孔116例，其中根部穿孔51例，体部穿孔28例，尖端穿孔37例；阑尾与肠系膜侧腹膜、肠壁间形成脓肿37例；阑尾坏疽无穿孔31例，腐烂脱落、重度坏疽18例。所有病例均有急性阑尾炎病史且发病时间大于72h，有发热、右下腹痛、血象增高，右下腹包块，入院后经CT[3]或B超检查确诊[4]。

1.2 手术方法 根据术中阑尾的病理状况的不同采取常规切除、浆肌层下切除、坏疽腐烂阑尾清除术等。阑尾根部完好者行残端荷包包埋、结扎术；残端无法包埋只能结扎的行周围腹膜、大网膜覆盖；根部浆肌层切开分离出阑尾，行根部黏膜结扎，间断缝合浆肌层或“8”字缝合；根部腐烂无法结扎包埋者可在阑尾根部盲肠壁上“8”字缝合；脓腔处常规放置腹腔双腔引流管，术后一般置管5～7d，对脓腔较大的患者，术后用甲硝唑注射液经引流管行脓腔冲洗，所有患者均给予足量有效的抗生素，必要时联用，平均应用5d。其中35例经过细菌培养+药敏试验后，调整为敏感的抗菌素。

2 结果

本组138例全部治愈，术后发生粘连性肠梗阻6例（0.0435%），腹腔脓肿形成 1例（0.007%），切口感染 3例（0.0217%），无肠瘘发生。

3 讨论

3.1 I期手术切除阑尾的优点是缩短疗程，消除感染源，节省治疗费用，避免保守治疗带来的并发症[5]阑尾周围脓肿是阑尾炎的一种较严重的特殊病理类型，对于阑尾周围脓肿的治疗，以往由于惧怕损伤肠管及发生肠瘘所以多倾向于保守治疗，保守治疗需长时间应用抗生素，或联合中药治疗；有在B型超声下置管引流或行穿刺抽脓手术，然后择期再行阑尾切除术[6]，但可能会由于引流不畅或不彻底，导致病情反复发作，导致治疗时间可长达数月以上；也有的患者在综合治疗期间炎症无法及时控制而导致病情加重，仍需要切开脓肿引流，并且炎症日后可能复发，常导致二次手术。因此对于阑尾周围脓肿早期行手术切除同时放置引流（硅胶管最好）是积极的有效的治疗方法。

3.2 术前注意事项 临床如有右下腹疼痛或转移性右下腹疼痛，右下腹触痛可扪及边界不清包快，应首先考虑本病，B超检查右下腹有大小不等的液性暗区，提示右下腹混合包块对本病有诊断价值，中老年患者应考虑是否同时存在回盲部肿瘤的可能，阑尾肿瘤或阑尾黏液囊肿也不少见，临床诊断时应密切注意。注重一般状态及体液酸碱平衡、电解质紊乱的术前纠正，注意血压及血糖的控制，抗生素的有效覆盖时间应包括术前0.5～1h及整个手术过程和手术结束后4h，同时围手术期抗生素选择应从药理学、微生物学等方面综合考虑，选用针对革兰阴性菌及厌氧菌的抗生素，必要时联合应用抗生素以有效控制感染。

3.3 手术体会 （1）明确诊断，充分准备，尽早手术，麻醉要松弛。（2）切口大小适宜，尽可能采用腹直肌切口或腹直肌旁切口，使术野显露好，便于术中探查及切口的延长，病程不长或未成年人者可采用麦氏切口。本组138例手术均采用腹直肌切口，效果满意。（3）术中操作要谨慎、轻柔，要在直视下进行，勿作过多潜行分离，避免水肿的肠管受到损伤；进腹时应悬吊腹膜以保护切口，迅速吸净脓液，防感染扩散；探查脓肿时要手摸心会，当脓肿壁与肠管、侧腹壁、后腹壁、大网膜粘连明显时，宜用指腹轻柔地钝性分离，沿着肠管纵向从包块的肠间隙一侧探索出脓腔壁较薄、粘连较松的地方进入，避免误伤血管和肠管。（4）尽可能寻找到阑尾并予以切除：阑尾根部完好或盲肠壁炎症水肿不太明显时行残端荷包包埋、结扎术；阑尾坏死脱落、根部坏疽、腐烂残端无法包埋的可间断缝合浆肌层或在阑尾根部盲肠壁上“8”字半荷包缝合，尽可能用炎症不明显的肠脂垂、或大网膜覆盖；将阑尾残端尽量移至于侧腹壁，可减少肠瘘的发生；对少数阑尾包裹太严密的或已经腐烂的，不必牵强一定要切除阑尾，做好充分引流即可。（5）引起广泛渗血时，切忌忙乱钳夹止血，以免造成更大损伤，一般活动性出血点需结扎止血，其余用纱布压迫几分钟即可止血。（6）尽量清除腹腔坏死组织及炎性渗出物、脓液：局部渗出或脓液不多时，不用盐水冲洗，以防炎症扩散，可用纱布多次蘸净；如炎症范围大、已穿孔、术中渗出多，需用稀释的甲硝唑溶液或温生理盐水少量反复局部冲洗并吸净[7]，清除腹腔脓液不留残余液体并放置引流，关腹时逐层冲洗腹壁切口，切口内局部注射庆大霉素等广谱抗生素，可有效地预防切口感染的发生。（7）术后采用适当支持疗法，禁食补液，合理联用抗生素可有效预防止术后并发症的发生。

阑尾周围脓肿绝大部分为大网膜及周围组织包裹形成的炎性肿块，属新鲜纤维素性粘连，因发病时间不是很长，这种粘连很容易被分开，因此切除阑尾并不困难，随着高效抗生素的使用、外科手术技术的提高及医疗条件的改善，控制术后感染的扩散已成为可能[8]，只要手术在有经验的医师细致、得当的操作下，并合理联用抗生素，是可以取得满意疗效的，术中如发现确实难以处理的阑尾，切不可盲目追求I期切除率，不妨改做引流术，也是一种积极可取的治疗方式。本组138例病例阑尾周围脓肿患者行I期切除术均取得了满意效果，术后并发症低，无肠瘘形成。因此阑尾脓肿行I期手术治疗能够及时消除感染源，避免二次手术及多次复发和脓肿、炎症肿块引起的并发症，缩短疗程、节省治疗费用，值得临床推广。

[1]魏相岩.阑尾周围脓肿的手术治疗疗效分析[J].健康之路，2013,12（8）:241-241.

[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2005:495.

[3]吴海璐.阑尾脓肿的 CT 诊断价值[J].云南医药，2013,34(5)：453-455.

[4]高培森.超声在阑尾脓肿中的诊断及治疗价值[J].内蒙古中医药，2013,32(5)：99.

[5]魏曦.阑尾周围脓肿80例I期手术治疗分析[J].当代医学，2013,19（22）：113.

[6]吴琼华.超声引导下经皮穿刺置管引流治疗阑尾脓肿探析[J].健康大视野，2013，21（14）:204.

[7]朱武.急性穿孔性阑尾炎术中限区域腹腔冲洗83例疗效观察[J].中国医药指南，2013，11（15）:655-656.

[8]吴在德.外科学[M].6 版.北京：人民卫生出版社，2007:496.