用PVA、弹簧圈支气管动脉栓塞治疗肺结核大咯血的临床观察

张杏蓉，孟迎春 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院介入科，湖北 荆州 434020）

肺结核大咯血，保守治疗效果不佳，易复发且病死率较高，外科手术治疗病死率高达40%［1］。经导管支气管动脉栓塞术 （BAE）是通过栓塞病变血管达到止血目的，具有安全、创伤小、并发症少、止血效果立竿见影等优点［2］。我院2008年1月至2012年12月对68例肺结核大咯血患者采用PVA、弹簧圈支气管动脉栓塞治疗取得良好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组病例为2008年1月至2012年12月在我科接受治疗的肺结核大咯血患者68例，经内科治疗无效而采用支气管动脉栓塞术。其中男38例，女30例。年龄25～74岁，平均年龄43岁。咯血病史1个月至40年。介入治疗前24h咯血量约300～1000ml。所有病例术前均行胸部CT扫描。

1.2 介入治疗方法

采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F导管鞘，将COOK 5FC3导管选择性进入支气管动脉造影。对比剂用低浓度非离子型造影剂 （300mgl／ml碘佛醇100ml加0.9%NaCl 15ml稀释成85%），注射速率采用 （1～2）ml／s，总量3～9ml。明确出血的供血动脉后，超选择性进入病变血管，在透视监控下经导管缓慢注入500～700um聚乙烯醇 （COOK INCORPORATED）PVA颗粒填塞血管床，致对比剂滞留，血管铸型即停止栓塞。如病变血管较粗，则进一步用弹簧圈 （COOK MWCE－35－3－3NWCE－18－2.0－2－HILAL等）栓塞主干。栓塞完毕造影，未见对比剂外渗及病变血管显示，栓塞成功。

2 结果

68例患者65例栓塞后咯血立即停止；2例咯血明显减少，24h咯血量＜50ml；1例止血无效。有效率为98.53%。随访3～12月，无再次咯血，疗效满意。

3 护理

3.1 术前护理

1）心理护理。肺结核大咯血起病急、症状重、病情变化迅速，病人及家属缺乏足够的心理准备，多数病人紧张、焦虑，高度的精神紧张还可以反射性地引起喉头痉挛而发生窒息。护士应根据患者的性格、气质和心理特点，实行个性化的心理干预。如患者只是害怕手术和担心治疗效果，可在手术前一天带领患者参观介入手术室，向其介绍手术的大致过程、方式及时间，术中应用的器械、材料、产地等，手术医生的医术、以前成功的类似病例及联系方式等。重点介绍介入手术的效果及优越性，如术中出息少、痛苦小、恢复快、只需局麻等，减轻患者害怕恐惧心理；如患者本身胆小而害怕，运用调节呼吸、分散注意力、引导想象等方法放松身心和局部［3］。患者入手术室后护士在言语上注意温柔细心，行动上注意果断敏捷，增强患者的信任感，以平和放松的心态接受手术；如患者经济状况欠佳，应向其说明手术的大致费用，并承诺在保证治疗效果的前提下尽可能减少耗材的使用。

2）根据患者口味，制定合理饮食。可进高热量、高蛋白、易消化、含钙高的食物，如牛肉、羊肉、鱼、鸡蛋等，手术后6h就可以进食自己喜欢吃的食物。温度不宜过热过冷，以温凉食物为宜。多进食新鲜蔬菜、水果，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料。

3）促进患者排便恢复正常。询问患者排便习惯及次数，锻炼床上大小便。如患者出现便秘的压迫症状，应观察排便情况及伴随症状，指导患者进行腹部按摩，必要时给予缓泻剂和灌肠。

4）密切观察患者生命体征及咯血情况。及时发现休克前期症状，重视患者的主诉及情绪变化，并告知病情发展的指征，如咽喉发痒、胸闷加剧、全身发麻、口渴等，以便病情发展时，医患均能及时发现，使护理活动与治疗方案有机结合。嘱患者不可憋气，以免造成大出血。绝对卧床休息，采取患侧卧位，头偏向一侧。咯血时摇高床尾，采取头低足高位，使血液尽量排出，以防止因咯血误吸导致窒息发生。可用冰袋敷于患侧胸部，安慰病人，保持安静，必要时给予镇静药。

5）病人准备。完善血、尿常规及凝血功能检查，对病情危重者做好血交叉试验，提前备血，做好碘过敏试验，双侧腹股沟区备皮，动作注意轻柔，避免弄伤皮肤。术前4h禁食，不绝对禁水［4］，训练憋气配合。进介入室前排空大小便，左侧手背建立静脉通道，必要时留置导尿管。

6）手术转运前正确病情评估，防止途中意外。评估包括生命体征、意识、病情变化等。经评估后考虑病人途中可能出现大咯血或其他潜在危险，向家属如实说明转运中的风险，和家属意见达成一致，备齐氧气袋、呼吸气囊、急救药物等，要求医生一起陪同快速送入介入室。

3.2 术中护理

1）对行动自如患者，应搀扶其平卧DSA床上。对病情危重患者，应和技师、医师协同抬患者于DSA床上，轻声和病人交流，消除初进手术室的紧张不适感。上肢作适当的肢体约束固定并解释其原因，安置好铅护屏障。讲解手术大致过程，造影时须憋气配合，栓塞时平静呼吸，栓塞过程中会有刺激性咳嗽、胸闷、胸痛等不适，此为正常反应，嘱患者勿紧张。手术中会有咳嗽及咯血，病人因怕麻烦医护人员而尽量忍住，护士要诚恳的告诉病人不要有此顾虑，要小幅度及时咳出，口腔旁放置卫生纸方便患者及时吐出口中分泌物，护士要及时帮助清除病人鼻腔及口腔分泌物，保持面部清洁。

2）准确传递医生需要的各类器械，清点好术中所须的各种导管、导丝、鞘组合、PVA及不同型号弹簧圈。术中要时刻关注手术步骤，注意手术台上所需物品，如是否需要更换导管器材等，保证准确、及时满足手术对各种物品的需要，使介入治疗及时有效的顺利进行。PVA及弹簧圈价格昂贵，开启前和医生再次核对所需型号后再传递给医生。PVA以500～700um为宜［5］。

3）严密监测呼吸及血氧饱和度，时刻关注患者的意识、生命体征，如有面色苍白、呼吸急促、血氧饱和度下降或生命体征的波动，及时提醒医生暂停操作，待生命体征恢复正常后继续操作。主动与患者交谈，告知手术进展情况。随时询问患者有无头痛、恶心、心慌、疼痛等造影剂过敏及血管痉挛症状。栓塞前20min肌肉注射盐酸曲马多75mg，预防栓塞后疼痛。栓塞颗粒及弹簧圈进入病变血管后，观察咯血是否得到控制，活动病人的双侧肢体了解其运动情况。建立术中护理记录单，及时进行手术记录。完成药品、耗材、器械等物品的管理，做到记录详细、标记清楚、签字齐全，以便术后进行手术收费和及时通知药品、器材科补充物品。如果手术时间较长，应做好患者排尿排便的护理，并及时向患者家属通报情况。本组2例患者术中血压分别下降至80／50Kpa及78／45Kpa，呼吸28次／min及30次／min，即加大氧流量，加快输血及输液速度，遵医嘱运用升压药等，生命体征基本稳定后继续手术。

3.3 术后护理

1）生命体征及饮食护理。护送患者回介入病房，持续监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度24h，术后6h鼓励患者根据自己口味，进高蛋白、高维生素且营养丰富的食物，如米粥、面条、蒸蛋、鱼、肉汤等；协助患者床上进食，尽量满足患者要求；避免不良刺激；24h饮水量＞2000ml［6］，以利于造影剂排泄。

2）穿刺局部护理。术后绝对卧床休息，平卧20h以上，穿刺侧制动24h，保持伸直。若感体位不适，可协助水平移位，穿刺点加压包扎6～8h后可采取舒适卧位。抬高床头30～40°或任何舒适卧位交替，腹部抱一软枕抱压，体位以病人感到舒适为标准。伤口敷料用4～5cm宽胶布固定，调节好压迫器压迫股动脉穿刺处6h，严密观察压迫器松紧度，及时调整；保持穿刺点清洁干燥，观察穿刺部位有无渗血，以免皮下血肿或大出血发生，保持敷料干燥，避免感染发生。制动期间护士每2h双手平伸至病人腰背按摩局部受压部位，以减轻患者不适。本组病例无伤口感染发生。

3）密切注意咯血进展。观察患者有无继续咯血，记录其咳出的量、色是否减少、减退，鼓励患者咳嗽，将积聚在呼吸道内陈旧性血块轻轻咳出，减少肺部继发感染。因为流入肺组织和支气管腔内的血液是良好的细菌培养基［7］。本组65例有少量暗红色血咳出，是淤积在呼吸道的陈旧出血所致；2例咯血分别为30ml和25ml，未作特殊处理；1例咯血＞300ml，立即行止血、抗休克处理。

4）栓塞后不良反应护理。观察病人有无胸痛、胸闷、吞咽疼痛等，主要是因为支气管、纵隔及肋间组织缺血所致，向病人解释原因，嘱勿紧张，3d左右即可消失。本组49例诉胸痛、吞咽疼痛，38例诉胸闷，都能耐受，未行特殊处理；观察病人有无发热，多为低、中热，为栓塞后综合征。本组4例体温正常，53例体温在37.5～38.2℃，嘱患者多饮水，及时更换内衣。11例体温在38.5～39.2℃，遵医嘱运用抗生素及物理降温，体温在3d内恢复正常。

5）并发症观察。术后24h每15min观察1次术侧足部有无苍白、青紫、疼痛、麻木及异样感觉，触摸足部皮肤温度，若出现指端苍白、小腿剧烈疼痛、皮肤温度下降、感觉迟钝，提示有股动脉栓塞可能；每30min观察患者有无剧烈背痛、肢体麻木无力、尿潴留等脊髓损伤症状。发现异常应及时向医生报告。本组病例未发生股动脉栓塞、肺栓塞、脊髓损伤等严重并发症。

3.4 出院指导

出院后合理安排休息，保持心情愉快，避免疲劳，注意保暖，防止受凉感冒；帮助患者学会自我监测病情，一旦症状加重及时就诊。指导继续服用抗痨药物，坚持按时、足量服用，定期行胸部CT及肝功能、血常规复查；告知介入手术室联系方式，随时咨询。为加强随访效果，保持通信畅通。

4 讨论

近年来，诸多文献报道采用BAE治疗肺结核大咯血取得了较好的疗效［8－10］，止血效果立竿见影的有效率达76%～100%。本组68例中65例即时止血，2例咯血量明显减少，1例止血无效。有效率为98.53%。

BAE治疗肺结核大咯血的并发症主要有胸痛、腹胀、发热、肺栓塞、脊髓损伤等，最常见的为胸痛，文献报道发生率为24%～97%［10］。本组68例中49例发生胸痛，未行特殊处理，自行缓解，发生率为72.06%。未发生肺栓塞、脊髓损伤等严重并发症。

BAE后短期内易复发出血的重要原因之一是因为病变血管栓塞不彻底或者选用易被人体吸收的栓塞材料导致栓塞血管再通而导致出血［9］。本组病例栓塞材料均选用不易被人体吸收的永久性颗粒栓塞剂即PVA进行末梢栓塞。栓塞材料颗粒的大小对治疗效果也有很大影响，颗粒小易造成肺栓塞，颗粒大易造成假栓塞，500～700umPVA颗粒比较适宜。如病变血管较粗，则进一步用弹簧圈栓塞主干，减少血流量及血流速度，强化栓塞效果。

笔者认为，用PVA、或联合弹簧圈支气管动脉栓塞治疗肺结核大咯血患者创伤小、治疗效果立竿见影、并发症少，而严格的术前准备、正确的手术途中护理评估及处理、个性化的心理干预、准确快速的术中配合及完善的术后护理均是保证治疗效果的关键，值得基层医院推广。

［1］陈杭薇，李京雨，辛庆红，等 .支气管动脉栓塞术微创治疗110例咯血患者的疗效分析 ［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（9）：703－704.

［2］芮兴无，马小花，王文辉 .多支血管栓塞在介入栓塞治疗大咯血中的应用 ［J］.兰州大学学报 （医学版），2010，36（3）：77－79.

［3］潘莉，操静，丁小容，等 .腹部手术患者疼痛评估管理的效果观察 ［J］.护理学报，2011，18（1A）：46－48.

［4］张杏蓉，廖新彬，谢欢 .肝动脉栓塞化疗联合经皮乙酸消融双介入治疗巨块型肝癌的护理 ［J］.护理学杂志，2008，23（10）：20－21.

［5］刑丽，袁婵娟 .应用同轴微导管行多支血管栓塞治疗急性大咯血患者的护理 ［J］.中国实用护理杂志，2012，28（7）：46－47.

［6］于世平，徐克，张曦彤，等 .肺外体循环动脉栓塞在治疗重症大咯血中的作用 ［J］.中华放射学杂志，2008，42（1）：89－92.

［7］晏莉，韩萍，程秀华 .支气管动脉介入栓塞治疗大咯血患者的护理 ［J］.中国实用护理杂志，2011，27（19）：33－34.

［8］祖庆泉，施海彬，杨正强，等 .永久性颗粒栓塞治疗大咯血 ［J］.介入放射学杂志，2011，20（2）：108－111.

［9］曾晓华，邱怀明，易翠容，等 .非肿瘤性肺咯血栓塞治疗后咯血复发原因与对策 ［J］.介入放射学杂志，2011，20（1）：18－21.

［10］许玉华，宋军福，许茫茫，等 .经支气管动脉栓塞术治疗肺结核大咯血的疗效 ［J］.南昌大学学报 （医学版），2011，51（5）：42－44.