腹部创伤感染并发症的预防

2014-03-26高劲谋

创伤外科杂志 2014年3期

高劲谋

腹部创伤主要死因早期为大出血和大量输血诱发“致死三联征”，即凝血病、低温和酸中毒；后期为感染并发症致全身炎症反应综合征(SIRS)和多脏器功能障碍综合征(MODS)[1]。腹部创伤后感染包括腹部切口感染、腹腔感染和全身肠道内源性感染。腹腔感染表现为腹膜炎、腹腔脓肿等，发生率可达37%[2]。感染一旦发生，次生并发症接踵而来，如继发性出血、肠瘘、胰瘘、腹腔间隙综合征(ACS)、切口裂开、脓毒症。治疗牵涉多方面综合措施，如感染性休克抢救、腹腔引流、损害控制外科(DCS)处理(继发性出血止血、瘘的控制和腹腔减压等)，以及抗生素的使用、肠内营养和水电解质紊乱纠正等[3-8]。治疗困难、费用增加、ICU滞留和住院日延长，病死率显著上升。因此，减少腹部创伤感染并发症的发生，是提高救治生存率的关键。笔者结合临床实践和国内外相关进展，对此作一阐述。

1 早期诊断，及时手术

1.1提高诊断水平，充分运用现代诊断技术除非有紧急剖腹指征，否则应充分运用现代诊断技术及时获得腹部创伤的诊断。张连阳[9]推荐采用单一检查地点、单一检查体位完成多部位多系统检查的多层螺旋CT扫描，增加了快捷辅助诊断的可能性。既避免多发伤的漏诊，也争取腹部损伤早期诊断、及时手术，减少因污染延长带来的术后感染并发症。

1.2穿透性腹部损伤手术指征的掌握有作者[10-11]主张在CT连续监测下对穿透性腹部损伤行非手术治疗；但CT对空腔脏器损伤早期意义很小，腹膜甚至肠管已破未必有气腹，而简单的伤道探查却可发现腹膜穿透。对腹膜已破的穿透伤，笔者[12]倾向积极手术，胃肠破裂污染延长的危害远大于阴性探查。微创外科如腹腔镜虽可用于探查，但应注意的是，尚未有较多胃肠内容物溢出时，尤其靠系膜缘小肠破口容易漏诊。

2 提高腹部创伤手术水平

2.1重视手术操作规范外科医生的基本功和规范操作对降低腹腔感染很重要[13]。近年国内外学者[3,14]指出：传统的剃毛备皮反而增加术后感染机会，宜在即将手术前用电剪去除术区毛发；丝线增加感染机会，建议用可吸收缝线或有抗菌涂层的可吸收缝线；强调尽量注意无菌手术技术。紧急剖腹术时，备皮可简化和采用"泼洒法"消毒。发现胃肠液外泄时，及时钳闭破口阻断污染，将破口与周围隔离并消毒。无胃肠破裂时，勿随意增加肠道开放性手术。笔者曾收治1例外院转入患者，仅因结肠中动脉损伤致横结肠缺血但无破裂，应一期切除吻合，但术者却选择结肠造口；且未夹闭造口端而任其开放；造口肠段又拉出太短，术后回缩腹内。一系列的不规范操作，导致严重腹腔感染和脓毒症，并发十二指肠瘘和胰瘘，使治疗极为困难。

2.2选择正确的手术方式按器官损伤分级选择手术方式不仅能准确达到手术目的，也可显著减少术后腹腔感染并发症。如Pringle法下做肝切除应是处理Ⅳ～Ⅴ级肝脏损伤的主导手术方式，否则损伤缺血的肝组织坏死后，不但引起膈下脓肿，也增加继发性出血、胆漏等并发症[12,15]。对Ⅲ级胰腺损伤，则胰远端切除是明智的选择，既止血彻底、减少术后胰瘘发生，又避免遗留的挫伤胰腺组织坏死导致胰腺脓肿。而在处理腹膜外直肠伤做结肠造口时，笔者[16]强调应当做乙状结肠近端端式造口，远端冲洗后关闭，因为襻式造口不能阻断远端污染，术后的顽固盆底感染将无法控制。

2.3避免术中漏诊多脏器损伤腹部早期再手术本身将显著增加腹腔感染机会；如果首次手术漏诊胃肠破裂，后果更可想而知。笔者单位曾收治1例外院行脾和胰尾切除术2d后因腹膜炎和感染性休克转入患者，再次剖腹发现为结肠脾曲破裂漏诊，粪性腹膜炎严重，只好行结肠造口和腹腔灌洗引流；此为不应有的漏诊带来的严重感染并发症。

2.4预防性手术避免延迟性胃肠破裂的发生手术中发现胃肠壁挫伤较重时，应做预防性手术。肠壁挫伤范围小可行浆肌层横缝以避免狭窄，范围大应切除吻合；对结肠挫伤尤其不可大意。胃腔大，预防性手术更无顾虑。笔者单位曾收治1例膈疝还纳后，对已见的胃后壁嵌闭环未处理，3d后该处坏死酿成恶果，教训深刻。

2.5腹腔的彻底冲洗结肠破裂更容易由粪性污染导致腹腔多种细菌混合感染。对处理这类损伤，张连阳等[17]提出，手术中“超量(数十升)”接近体温的盐水冲洗，将污染“稀释”到最低程度是防止感染最重要的措施。大量盐水冲洗后，可再用甲硝唑溶液200～300ml冲洗[16]，即采用机械除菌与化学抑菌相结合。注意冲洗液应接近体温(37℃)，低温液冲洗将降低免疫力，增加术后感染机会[3,14]。近十年不少作者报告碘伏稀释液冲洗腹腔，称效果优于甲硝唑[18-20]。

2.6腹腔引流指征和方法的把握腹腔引流本身是引入外界细菌的感染来源，不应作为剖腹术后常规滥用腹腔引流[3,14]。观察止血效果所安放的引流物，只要无继续出血，应在24～48h拔除。但在严重肝脏损伤，胰、十二指肠伤和结肠损伤手术后，应安放充分的腹腔引流，既为观察病情，也避免腹腔液积聚形成脓肿。渗漏较多或有肠瘘、胰瘘、胆漏时，可用负压封闭引流技术(VSD)；一些漏量大的患者需要双套管负压吸引，应根据具体病情决定。同时重视术后低半卧位等常规护理措施。对于较稀薄的液体积聚，如胰腺假性囊肿、胆汁瘤等，首选方法为超声或CT引导下穿刺置管引流，导管留置期间应保证无菌技术，以免反而致成脓肿。

3 正确掌握DCS方法

3.1腹腔开放术的暂时性关闭近年来充分认识到对有指征的患者腹腔开放的重要性，传统的强行关腹不应再实施。过去在结束手术时对腹部切口的所谓“减张缝合”，是在关腹困难而强行关腹时，采用一些办法(挤压牵拉合拢切口，使用胶管、粗丝线甚至钢丝，包括紧束腹带)以增高腹腔压为代价，对缝线减张，避免断线和伤口裂开及肠脱出；而现在的“减张缝合”是采用覆膜材料等方法简单关腹，对腹腔减张，以防止腹腔高压(IAH)和ACS[21-22]，这是治疗观念的彻底改变。ACS一旦发生，即使抢救成功也易导致包括肠坏死、腹腔感染在内的许多并发症。但腹腔开放术时如未正确处理，也将明显增加腹腔感染的发生。可采用聚丙烯补片、生物补片或三升袋减张暂时关闭腹腔，不应无限制地开放[3]。多种人工材料暂时重建腹壁屏障和VSD技术，为腹腔开放术时预防腹腔感染提供了良好的支撑[23]。笔者单位曾收治1例严重ACS患者，采用上述技术并随腹腔压下降逐次关腹，避免了严重腹腔感染，顺利痊愈。

3.2腹腔填塞物移除时机纱垫腹腔填塞是DCS初期简化手术重要的暂时止血手段，但本身是增加腹腔感染和ACS的因素。因此，达到止血目的后应尽早移除填塞物。过早移除纱垫容易复发出血，填塞时间延长腹腔感染机会随之增加。推荐移除纱垫填塞的适宜时间为术后2～3d[15,24]。

3.3确定性手术时机 DCS第3阶段确定性手术推迟过久将增加胃肠污染和组织坏死感染机会，应在第2阶段——ICU纠正循环、呼吸扰乱和“致死三联征”后，争取48～72h后实施确定性重建手术[1]。

4 预防性抗生素的正确应用

4.1围手术期多渠道用药合理使用抗生素是预防腹腔感染的重要措施。自1987年甲硝唑被WHO推荐为抗脆弱拟杆菌的首选药物以来，腹部和肠道外科广泛应用的效果得到外科医生普遍肯定。腹部创伤均不能排除胃肠破裂，因此应尽早用药。笔者[16]建议甲硝唑术前、术中、术后经静脉、腹腔和肠道多途经使用： (1) 创伤医生急诊室或事故现场首诊患者，即静脉输入1%甲硝唑液200ml，以后每日2次，连用3d； (2) 术中腹腔冲洗后加甲硝唑冲洗，并保留灌注100ml，粪性污染重者，术后经腹腔引流管用甲硝唑液冲洗3d； (3) 结肠修补或吻合时，肠腔内保留灌注甲硝唑液100ml，污染重者，术后甲硝唑液100ml低压灌肠，连续3d。

4.2避免抗生素过度使用预防性用药3d即可，长时间用广谱抗生素除耐药性、肠道菌群失调和伪膜性肠炎、肠道内源性感染等问题，更容易导致全身性包括腹腔真菌感染[25]。笔者收治1例，外院行膈疝修补和肋骨内固定术后未重视呼吸物理治疗护理，再加上较长时间使用广谱抗生素，引起真菌性肺炎、真菌性关节炎和真菌血症；转入我科后，经较长时间给予抗真菌药物才得以治愈。

5 肠道内源性感染的预防

5.1准确实施液体复苏治疗，减少肠黏膜缺血损害失血性休克时肠系膜供血不足，肠缺血致肠黏膜屏障功能下降，肠内细菌和内毒素异位，经门静脉回流至体循环，引起全身性感染-脓毒症。因此，准确实施液体复苏是预防肠道内源性感染的重要措施。即在手术止血前的“限制性液体复苏”下控制出血后，应及时执行“延迟性复苏”补足血容量，避免长时间低灌流带来的缺血性损害[1,26]。

5.2术后尽早实施肠内营养，保护肠黏膜屏障功能全肠外营养长期使用，是肠黏膜屏障功能下降的另一重要原因。术后早期全肠外营养时，营养液中应加谷氨酰胺以维护肠黏膜；一旦肠功能恢复，尽早经肠内营养。胰、十二指肠损伤忌胃内营养的患者，一方面置胃管引出胃液以减少胰腺的胃相分泌，同时置鼻肠管入空肠，盲插困难时用内镜引导；经空肠营养不增加胰液分泌。笔者提出“胃造口双管法”用在胰、十二指肠损伤，在胃前壁作2个造口放置十二指肠减压管和空肠营养管，避免了传统空肠造口拔管后狭窄、梗阻等并发症。

5.3预防性使用抗生素如前所述，失血性休克后肠道内源性感染易发生。因此，虽无胃肠破裂但曾有失血性休克的患者，仍应预防性使用抗生素。笔者建议协同使用甲硝唑与广谱抗生素静脉滴注3d；用药前后常规血培养监测。

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