新型双向倒钩免打结缝合线在肾门部肿瘤腹腔镜下肾部分切除术中的应用

陈杰 徐必友△ 徐丹枫 崔心刚 高轶 任吉忠 姚亚成

1第二军医大学附属长征医院泌尿外科 200003 上海

腹腔镜技术的快速发展使腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)成为治疗T1a肾细胞癌的新兴术式，其具有的保留肾单位、伤口美观、术后疼痛轻、恢复快等优点[1,2]，已为越来越多的泌尿外科医生接受。肾门部肾肿瘤由于解剖位置特殊，临近肾蒂血管，往往难以施行保留肾单位的手术。肾门部肿瘤采用LPN手术难度大，围手术期风险高，以往被认为是LPN的禁忌证。但是随着术者经验的积累，特别是新型双向倒钩免打结缝合线(QUILL SRS)的应用[3]， 肾门部肾肿瘤已经不是LPN的禁忌证。我们使用QUILL SRS缝线进行腹腔镜下肾门部肿瘤LPN手术治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012年3月～2013年9月上海长征医院收治肾门部肾肿瘤共10例，均实施了后腹腔镜肾部分切除手术，均采用QUILL SRS缝线缝合肾脏。其中男6例，女4例，年龄27～69岁，平均(47.5±19.3)岁。对于肾门部肿瘤的定义为增强CT显示瘤体与肾门血管最近距离不超过5 mm[4]。肿瘤直径1.5～4.7 cm，平均(3.2±1.4)cm。瘤体均位于肾门部，其中腹侧7例，背侧3例，9例为单发肿瘤，1例为双侧肾肿瘤。所有病例均经B超、肾脏CT或磁共振成像检查确诊肾脏肿瘤且未侵及周围淋巴结、肾脏血管。术前按AJCC肾癌TNM肿瘤分期均为T1N0M0。

1.2 手术方法

进入后腹腔后，用超声刀自上而下、由前至后锐性分离腹膜和侧锥筋膜外脂肪组织，之后可清晰辨认腹膜反折及Gerota筋膜。靠近腹膜反折打开Gerota筋膜，上方超过肾上极，下方达肾下极2～3 cm。于肾脏于脂肪层之间充分游离肾脏，前后两面以及上下两端均充分游离。向腹侧牵拉肾脏，沿腰大肌向前游离肾后筋膜，显露肾蒂，打开肾动脉鞘，游离肾动脉。以血管阻断夹阻断并记录阻断时间。距瘤体边缘0.5 cm用剪刀剪开肾包膜，向下沿肿瘤包膜弧度切除肿瘤及其周围组织，临近肾门部则紧贴血管壁将肿瘤完整切除。分两层缝合，均使用新型可吸收的双向倒钩免打结缝合线(QUILL SRS，美国Angiotech公司)。缝线带双针，缝线上每1 cm分布一组倒钩，倒钩在缝线中央变换方向，缝线可单向收紧，由于多组倒钩在组织内固定，线不会回缩(图1)。

第一层缝合集合系统及深部肾实质血管，使用3-0 24 cm×24 cm 3/8弧QUILL SRS缝线，带双针，第一针出针拉至缝线中央，缝完一半换另一针缝另一半，连续缝合内层并关闭集合系统，靠缝线自身倒钩固定，无需打结。第二层肾脏实质的缝合使用1号24 cm×24 cm 1/2弧QUILL SRS缝线，线从中间剪断，末端夹一个Hem-o-lok夹固定，从肾脏外进针，每缝一针收紧线，由于缝线上单向倒钩的锚定作用，线不会回缩，直至缝合全部肾脏创缘。线尾用Hem-o-lok夹拉紧固定(图2)。

从上往下依次为缝线规格，缝合集合系统的3-0线及缝合肾实质的1号线；3-0带双针缝合线；放大后的缝线，带倒钩。

上图：肾门部肿瘤CT显示肿瘤位于腹侧，基底部紧贴肾动脉分支；下图：术中照片，QUILL SRS缝线结合Hem-o-lok缝合肾脏创面，箭头所指为紧贴肿瘤的肾动脉分支。

松开血管阻断钳，确认无明显出血后。瘤体标本经腋后线切口取出，送病检。

1.3 统计学分析

记录患者的肾脏热缺血时间、术中出血量、术后并发症情况、术后住院时间等情况。并和2010年9月～2013年9月进行的使用普通缝线的后腹腔镜肾门部肿瘤LPN术进行比较。

2 结果

10例肾门部肿瘤采用QUILL SRS缝线均顺利完成腹腔镜肾部分切除术，无一例中转开放，未出现大血管或肾脏切除。本组与普通缝线对照组的数据资料见表1。本组手术时间57～107 min，平均(87.2±20.4)min。术中失血量30～180 ml，平均(56.0±22.3)ml，均未输血。肾动脉阻断(热缺血)时间11～32 min，平均(24.4±9.6)min。缝合时间8～21 min，平均(14.9±5.4)min。术后住院5～8 d，平均(6.5±1.3)d。无肾蒂血管损伤、继发性出血、尿漏等并发症，1例术后出现血尿，经保守治疗缓解。术后病理均为肾细胞癌，切缘均为阴性。随访1～6个月，无肿瘤局部复发和远处转移。缝合时间和热缺血时间明显短于对照组，手术时间短于对照组，继发性出血率少于对照组。

表1 使用不同缝线处理肾门部肿瘤病例资料比较

3 讨论

随着影像学技术的广泛应用，局限性肾癌的发生率正逐年增加，肾部分切除术已经逐渐成为T1a肾细胞癌的标准治疗方法。LPN可以获得与肾根治性切除术相似的疗效[5]，已为越来越多的泌尿外科医生推崇。但是LPN手术难度大，对术者腹腔镜技术要求较高，围手术期风险高，临床开展具有一定的局限性。目前随着手术者经验的积累和技术的熟练，LPN的适应证正逐步扩大[6]，以往认为是LPN禁忌证的肾门部肿瘤，一部分已经可以行腹腔镜肾部分切除手术完成。

肾门部肾肿瘤由于其特殊的解剖位置，临近肾蒂大血管，要行保留肾单位的手术难度较大，围手术期风险包括术中损伤肾蒂血管需肾切除以及术后继发性出血，风险要高于其他部位的肾肿瘤[7]。国内外采用LPN治疗肾门部肿瘤的报道并不多见，2005年Gill等[8]报道了25例行LPN手术的肾门部肿瘤病例，3例术后出现继发性出血，其中1例行选择性肾动脉栓塞止血。

肾门部肿瘤手术难度大，对于术者LPN技术具有一定挑战性，由此导致肾蒂阻断时间往往较其他部位肿瘤长。而热缺血时间和肾功能丢失密切相关，热缺血时间超过30 min，热缺血对肾功能的影响超过3～5倍[9,10〗]。肾门部肿瘤因为靠近肾蒂血管及集合系统，更加大了缝合肾脏创面的难度。有人利用Hem-o-lok夹的代替打结的方法是安全有效的，虽然能够缩短缝合和热缺血时间，但仍然存在缝合不够严密、增加费用等缺点[11]。

QUILL SRS缝线的出现较好地解决了腹腔镜下打结的难题，大大提高了缝合的效率[12]。由于缝线自带倒钩在肾组织内的单向锚定作用，每次缝合收紧后缝线不回缩，术者不必持续牵拉缝线保持张力，便于双手缝合操作。同时，由于张力均匀分布于缝线的多个倒钩上，使得缝线对创缘的拉力更大、更牢固，创缘对合满意。术后未发生继发出血及尿瘘，提示该方法的安全性较好。由于不需要进行腹腔镜下打结，也不需要反复更换器械上Hem-o-lok夹，明显缩短了肾脏修补时间，减少了热缺血时间，有利于肾功能的保护。

本组是国内外最早应用QUILL SRS缝线进行腹腔镜下肾部分切除术处理肾门部肿瘤的报道。根据我们的经验，LPN处理肾门部肿瘤时应当注意：①术前充分评估，利用CTA、MR等了解肿瘤解剖定位及与血管三维比邻关系；②肿瘤周围充分游离，肾周脂肪尽量多地剔除，必要时增加Trocar牵拉肾脏以取得更好的暴露视野、看清肿瘤边界，避免肾蒂或集合系统损伤[13]；③选择QUILL SRS缝线代替既往普通可吸收缝线，缩短肾脏修补及热缺血时间；④缝合肾脏创面深度不能过深，否则易损伤血管出血、血管狭窄、漏尿或肾积水等并发症。⑤从肾门肿瘤侧方远离肾蒂处开始切开肾实质，最后牵拉肿瘤，钝锐结合将瘤体与下方的肾蒂血管分离，可有效避免肾蒂血管损伤[14]。

综上所述，对于肾门部肾肿瘤患者，采用双向倒钩可吸收免打结线施行后腹腔镜肾部分切除术，能够明显缩短缝合时间和热缺血时间，有利于肾功能的保护，具有很好的安全性和可行性。

[参考文献]

[1] Lueas SM, Mellon MJ, Erntsberger L, et al. A comparison of robotic,laparoscopic and open partial nephrectomy. JSLS, 2012,16(4):581-587.

[2] Porpiglia F, Volpe A, Billia M, et al. Laparoscopic versus open partial nephrectomy: analysis of the current literature. Eur Urol, 2008,53(4):732-743.

[3] 徐维锋,李汉忠,张玉石,等.新型倒刺缝线与普通缝线在腹腔镜下肾部分切除术中应用的比较研究.中华泌尿外科杂志, 2013,34(8):591-594.

[4] Venkatesh R, Weld K, Ames CD, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal masses:effect of tumor location. Urology, 2006,67(6):1169-1174.

[5] Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol, 2007,178:41-46.

[6] Turna B, Aron M, Gill IS. Expanding indications for laparoscopic partial nephrectomy. Urology, 2008,72(3):481-487.

[7] 胡建庭,周玉东,马杰锋,等.后腹腔镜下肾部分切除术的并发症及预防.微创泌尿外科杂志,2013,2(6):368-370.

[8] Gill IS, Colombo JR Jr, Frank I, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors. J Urol, 2005,174(3):850-854.

[9] Allaf ME, Bhayani S, Rogers BC, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: evaluation of long-term oncological outcome. J Urol, 2004,172(3):871-873.

[10] 黄毅,阴雷,黄海,等.R.E.N.A.L评分在后腹腔镜下肾部分切除术中预测肾脏热缺血时间的应用.微创泌尿外科杂志,2013,2(5).324-327.

[11] 夏国伟,孙传玉,丁强.腹腔镜肾部分切除术相关问题探讨.微创泌尿外科杂志,2012,1(1):6-8

[12] Greenberg JA, Einarsson JI. The use of bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy and total laparoscopic hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol, 2008,15(5):621-623.

[13] 陈露,徐丹枫,任吉忠,等.腹腔镜肾部分切除术治疗肾门旁肾肿瘤(附14例报告).腹腔镜外科杂志, 2011,l6(9):715-717.

[14] 刘可,王国良,黄毅,等.腹腔镜肾部分切除术治疗复杂肾门肿瘤.北京大学学报(医学版), 2012,44(4):649-651.