超声评价2型糖尿病肾病患者肾小球滤过率对颈动脉血管重构的影响

郑仲萍，贾淑兰，于 敏

(深圳市盐田区第二人民医院 1内科, 2彩超科，广东 深圳 518083)

目前，2型糖尿病的发病率不断增加，其微血管和大血管并发症给糖尿病患者带来巨大的精神、经济负担。糖尿病患者多器官并发症的共同病理学基础是大血管和(或)微血管结构与功能改变。2型糖尿病患者动脉硬化早期发生于动脉的不同节段[1]，且颈动脉粥样硬化最常见[2]。糖尿病肾病是糖尿病引起的严重性和危害性最大的、最典型的微血管并发症。本研究应用高频超声探讨2型糖尿病肾病伴颈动脉粥样硬化患者肾小球滤过率(glomeruar filtration rate,GFR)对颈动脉粥样硬化患者血管重构的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2011年11月至2012年11月深圳市盐田区第二人民医院收治的2型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化患者73例，纳入标准：符合1999年WHO制订的2型糖尿病诊断标准，尿白蛋白/肌酐比值正常；排除合并原发性肝、肾疾病及严重心血管病变者。根据GFR水平分为两组：GFR≥60 mL/(min·1.73 m2)为A组38例，男20例、女18例，年龄35～78(55.2±9.5)岁；GFR<60 mL/(min·1.73 m2)为B组35例，男17例、女18例，年龄32～76(53.9±10.4)岁。另选40例健康志愿者(GFR约125 mL/min)作为对照(C组)，男、女各20例，年龄35～75(61.7±11.2)岁。三组受试者的性别、年龄等一般资料比较具有可比性。

1.2仪器与方法 采用Philips iE33彩色超声诊断仪(高频线阵探头，频率9～15 MHz)分别扫查受检者双侧颈动脉，测量颈总动脉干近分叉处1 cm、分叉处及颈内动脉起始部上方1 cm处的内-中膜厚度，颈总动脉内-中膜厚度≥1.0 mm，分叉处内-中膜厚度≥1.2 mm为有动脉粥样硬化斑块，测量斑块处的血管外膜与中膜交界处的血管横断面积(血管总面积)和血管内膜面的面积(血管腔面积)[3]，以颈动脉分叉处的血管总面积作为参照计算重构指数(remodeling index,RI)，RI=斑块部位血管腔面积/参照部位血管总面积，RI<0.95为负性重构，RI>0.95～1.05为无重构，RI≥1.05为正性重构。GFR根据公式计算：eGFR mL/(min·1.73 m2)=183.6×SCr-1.154×Age-0.203(女性×0.742)[3]。

1.3统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1三组患者血管重构发生率的比较 A组发生血管重构患者15例，占39.47%(15/38)，B组发生血管重构患者30例，占85.71%(30/35)，血管重构的发生率大于A组，差异有统计学意义(χ2=16.48，P<0.05)；C组发生血管重构患者7例，占17.50%(7/40)，小于A组和B组，差异有统计学意义(χ2=4.65、34.75，均P<0.05)。

2.2三组血管重构患者重构类型的比较 三组血管重构患者均为双侧动脉，A组(动脉支30)和B组(动脉支60)均以正性重构为主，C组(动脉支14)以无重构为主。三组负性重构、无重构比率比较差异有统计学意义(P<0.05)，负性重构的发生率在B组最高，B组负性重构的发生率高于C组(χ2=4.52，P<0.05)(表1)。

表1 三组受试者血管重构类型的比较 [支(%)]

A组：GFR≥60 mL(min·1.73 m2); B组：GFR<60 mL(min·1.73 m2)； C组：健康志愿者

3 讨 论

研究发现，遗传因素、高血糖的毒性作用、肾小球血流动力学改变、细胞因子及生长因子的作用等均可引起糖尿病肾病，是糖尿病的一种严重的微血管并发症[4]。GFR是指单位时间内(通常指每分钟)两肾所生成原尿的量(mL/min)，是反映肾功能的指标之一。研究认为,GFR诊断糖尿病患者肾损害的灵敏度、特异度分别为80.6%、88.8%，具有较高的诊断价值[5]。因为GFR可以更准确地反映2型糖尿病肾病患者肾功能下降的程度，所以《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》指出应将2型糖尿病肾病患者按照GFR分期[6]。本研究以GRF=60 mL/(min·/1.73 m2)为分界，将患者分为A、B两组。

研究发现[7],2型糖尿病肾病患者的颈动脉发生粥样硬化，且随着GRF的降低，颈动脉内-中膜逐渐增厚，而GFR对颈动脉粥样硬化后血管重构影响的研究则鲜见报道。还有研究发现，炎性因子参与了内皮损伤的全过程，炎性反应及炎性因子参与形成动脉硬化的过程，导致内皮依赖性舒张功能的降低，促进动脉粥样硬化的发展[8]。动脉粥样硬化后普遍存在血管重构，本研究结果显示：三组均存在不同程度的血管重构。血管重构包括正性和负性重构，前者是动脉扩张，后者是动脉狭窄[9]。正性重构是血管外膜扩张，管腔直径并不减小，是代偿性的有利重构；负性重构是血管腔变小，病变远端尤其在大脑前循环可出现血供不足，是无利重构。糖尿病患者血糖、血脂升高、血流变学发生改变，可以直接或间接引起血管功能和结构的损害，诱发或加重血管重构。其中颈动脉是最易受损的血管之一。本研究结果发现，B组血管重构的发生率大于A组(P<0.05)，结果中无提示随着2型糖尿病肾病患者GFR的下降，颈动脉内膜和中膜的结构发生改变。进一步对重构类型的分析发现，随着GFR的降低，负性重构发生率增高，提示2型糖尿病肾病患者GFR对颈动脉粥样硬化的血管重构有影响，即随着GFR的降低，颈动脉代偿能力逐渐降低，无利重构比率逐渐增加，使血流动力学发生改变，可能是引起缺血性脑血管病的原因之一[10]。但本研究中各组均以正性重构为主，并且组间重构类型只有B、C组间的负性重构差异有统计学意义，提示GFR在一定范围内时，颈动脉可以代偿血流动力学等一些因素的改变，保证颈动脉的正常血供。

本研究的不足：样本量较小；血肌酐、年龄等多种均可影响GFR，从而影响糖尿病肾病患者颈动脉血管重构，还有待进行进一步分析；颈动脉粥样硬化斑块成分有多种，未将不同斑块与血管重构的关系进行细化分析。

综上所述，2型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化患者GFR可影响颈动脉血管重构。高频超声可对2型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化患者的颈动脉进行评价，有利于指导临床治疗，控制糖尿病肾病大血管并发症的进程。

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