连续性肾脏替代疗法对重症急性胰腺炎相关性肾损害的疗效及炎性介质的影响

王玉珍

(河南大学第一附属医院重症医学科，河南 开封 475000)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种病情险恶、并发症多且病死率极高的特殊急性胰腺炎，该病可导致患者机体释放多种细胞因子，引发SAP相关性肺损害或肾损害(KI)。研究表明，SAP相关性肾损伤患者发展至急性肾衰竭后，其病死率可达80%[1]，因此，对患者炎性反应的及时干预是改善其生存质量的关键。近年来，连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)在治疗KI中受到广泛关注，CRRT可通过持续血液净化治疗，代替受损肾脏的功能[2]。本研究主要探讨CRRT对SAP相关性KI的疗效及炎性介质的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2009年7月至2011年7月河南大学第一附属医院收治的SAP相关性KI患者81例，均参照SAP相关诊断标准，并经CT影像学检查确诊肾损伤[3]。上述患者按照随机数字表法分为两组：对照组39例，男21例、女18例，年龄35～81(47.4±8.2)岁，急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ)评分[4](13.96±5.21)分；观察组43例，男24例、女19例，年龄32～83(46.5±10.1)岁，APACHEⅡ评分(14.21±5.04)分。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1常规治疗 对照组患者接受吸氧、禁食、胃肠减压、预防性应用抗菌药物、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌和胰酶活性、纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡及静脉营养支持等常规综合SAP治疗，并进行实时动脉血气监测，必要时可使用气管插管[5]。

1.2.2CRRT治疗 观察组患者在入院6 h内接受CRRT治疗。使用德国爱德华生命科学公司提供的Aquarius连续性血液净化机及德国Cambro Dialysatoren公司提供的Polyflux 14R型聚砜膜血滤器，采取Siedinger技术进行颈内静脉或股静脉置管，建立体外循环，以进行连续性静脉-静脉血液滤过。置换液配方参照南京军区总医院配方[6]，现配现用，输入速度为3.0～4.0 L/h，置换量按照患者实际情况确定，一般不超过3500 mL。同时使用4100 U低分子肝素钙(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字：H19990078)及40 mL生理盐水皮下注射，进行抗凝，每小时使用200 mL生理盐水清洗净化通道。治疗过程中对患者生命体征进行实时监测，每日进行血肝肾功能、电解质等检测并参照检测结果适当调整置换液配方和用量。

1.3观察指标 两组患者均在治疗3 d后接受下列指标观察：①对比两组气管插管例数、病死情况及病死患者存活时间，探究CRRT在SAP相关性KI中的治疗效果；②对比两组患者治疗前后24 h尿量、尿比重、尿素氮及血清肌酐变化，分析其肾功能指标变化；③对比两组患者治疗前后血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)及脂联素(adiponectin，APN)等炎性介质水平变化，其中CRP检测使用美国贝克曼公司生产的IMAGE免疫浊度仪，TNF-α、IL-6及APN检测采取酶联免疫吸附法。

2 结 果

2.1两组患者治疗情况比较 观察组气管插管患者比例显著少于对照组，其治疗后观察组APACHEⅡ评分显著低于对照组(P<0.05)，两组病死率及病死患者存活时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2两组患者治疗前后肾功能变化 治疗后，两组患者24 h尿量均升高，观察组升高幅度较对照组更多(P<0.05)；观察组尿素氮、血清肌酐显著下降，且均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，尿素氮及血清肌酐显著上升(P<0.05)(表2)。

表1 两组SAP相关性肾损伤患者治疗情况对比

SAP：重症急性胰腺炎；对照组:进行常规治疗；观察组：进行CRRT治疗

2.3两组患者治疗前后炎性介质变化 治疗后，两组患者CRP下降、APN升高，观察组升高程度较对照组更为显著(P<0.05)，观察组TNF-α、IL-6显著下降，且均低于对照组(P<0.05)，对照组TNF-α、IL-6显著上升(P<0.05)(表3)。

表2 两组SAP相关性KI患者治疗前后肾功能变化

对照组:进行常规治疗；观察组：进行CRRT治疗；SAP：重症急性胰腺炎

表3 两组SAP相关性KI患者治疗前后炎性介质变化

对照组:进行常规治疗；观察组：进行CRRT治疗；SAP：重症急性胰腺炎；CRP：C反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子α；IL-6：白细胞介素6；APN：脂联素

3 讨 论

SAP相关性KI是临床常见的危重急症，其病死率显著高于未合并肾损伤的SAP患者，其主要致死机制包括肾脏低灌注、循环障碍、胰源性肾毒性导致的急性肾衰竭。同时，陈景等[7]指出，SAP引发的大量CRP、TNF-α等细胞炎性介质的释放是导致机体内环境紊乱、免疫稳态失衡的重要因素，也是引起全身炎性反应综合征甚至多器官功能衰竭的主要原因。CRRT是一种新的肾脏替代治疗方法，较间断血液透析具有血流动力学稳定、持续、可保证营养补充等优势，近年来已广泛应用于各类KI的治疗[8]。

本研究结果显示，观察组气管插管患者比例显著少于对照组，治疗后APACHEⅡ评分显著低于后者(P<0.05),可见CRRT能够有效降低患者机械通气率，降低肺部感染风险，从而减少SAP合并肺部损伤的发病率[9]。两组患者治疗后24 h尿量均上升，观察组上升程度较对照组更为显著(P<0.05)，观察组尿素氮、血清肌酐明显下降，尿比重无明显变化，对照组尿比重下降，尿素氮及血清肌酐显著上升，可见CRRT可有效替代受损肾脏的功能，使肾小管的浓缩功能得到一定改善，显示其肾功能进一步下降，肾循环未得到明显改善，从而导致生命体征趋于恶化。在炎性介质变化的分析中发现，两组患者治疗后CRP下降、APN上升，观察组下降和上升程度较对照组更为显著(P<0.05)，观察组TNF-α、IL-6显著下降，对照组TNF-α、IL-6显著上升，可见常规治疗能够在一定程度上缓解机体炎性反应，但缓解力度不足，无法有效控制KI的加剧，而CRRT对清除大分子炎性介质具有十分突出的效果，能够有效保障患者的预后。

CRRT在治疗SAP相关性KI的优势如下：①稳定血流动力学。CRRT治疗过程中可保证脱水速度的稳定、缓慢，从而保证了血流动力学的稳定，减少低血压的发生风险，可有效维持肾脏血液灌注，防止肾缺血的发生，能够起到良好的保护肾脏、促进肾脏功能恢复的作用。②清除炎性介质。CRRT治疗每日可清除相当于体液总量25%～30%的细胞因子，且对相对分子质量较小的细胞因子有较高的筛选系数，可依靠对流、吸附有效清除大分子细胞因子[10]。③良好的营养支持。CRRT持续治疗的过程中可不断进行水分、营养、药物等多种物质的补充，输液限制少，不需要顾虑水、氮平衡，能够维持体内电解质平衡，且保证能量供应，有利于患者的恢复。

综上所述，CRRT能够有效改善SAP相关性KI患者临床症状，降低其死亡风险，且能够促进其肾功能的恢复，降低机体炎性介质水平，从而得到良好的治疗效果，值得临床推广应用。

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