锁定加压钢板与逆行髓内钉对股骨远端骨折的疗效比较

赵军华，黄志远，李 华，苏达明，欧阳林蔚，靳朝国，李大廉

(荆州市第三人民医院骨科，湖北 荆州 434000)

股骨远端骨折可发生于各年龄段，其在骨科中并不罕见，占所有骨科手术的4.3%～6.7%[1]，其骨折部位结构特殊，具有骨折多为粉碎性并伴有骨质压缩或缺损、稳定性差、固定困难等特点。Salas等[2]称股骨远端骨折会对关节面造成损害以及改变下肢负重轴线，治疗难度较大；另外术后常发生愈合不良、畸形愈合和切口感染等，是公认的难治性骨折之一。随着内固定技术和材料的发展，治疗股骨远端骨折的方法不断更新；选择合适的内固定物及固定方式对患者术后骨折愈合、关节功能恢复具有重要作用。本研究对采用不同内固定物治疗的股骨远端骨折患者进行临床分析，探讨锁定加压钢板和逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的优缺点，以期为临床选择合适内固定方式提供一些参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2009年4月至2012年4月在荆州市第三人民医院骨科接受治疗的58例股骨远端骨折患者病例资料，男32例、女26例，年龄18～73(38.5±7.3)岁。致伤原因：交通伤21例，高空坠落15例，摔伤13例，重物砸伤9例；其中左侧骨折35例，右侧骨折23例。受伤至入院时间2～11(7.3±3.5) h。骨折按照国际内固定研究学会[3](AO/ASIF)分类方法分为A1型13例，A2型18例，A3型10例；C1型7例，C2型4例，C3型6例。58例患者均为新鲜骨折，开放性骨折2例，闭合性骨折56例；其中30例为单纯股骨远端骨折，28例为多发伤。纳入标准：①AO分型为A型或C型骨折；②采用锁定加压钢板或逆行髓内钉治疗；③取得患者知情，并签署知情同意书；④所有患者均获得随访。排除标准：①股骨远端B型骨折患者；②对手术无法耐受者；③合并有精神疾病或严重内科疾病者。将58例患者根据硬币投掷法分为钢板组23例和髓内钉组35例，两组患者性别、年龄、AO/ASIF分型、受伤至入院时间等一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2手术方法 所有患者入院后进行为期1周左右的胫骨结节牵引，常规给予脱水药、利尿药；术前完成相关检查。手术采用全身麻醉或硬膜外麻醉，术区常规消毒后并铺无菌手术巾。钢板组采用锁定加压钢板：患者取平卧位，屈曲膝关节至40°～55°，同侧腘窝部用枕垫垫高，对股骨远端外侧做一切口，将皮肤和皮下组织切开后，股外侧肌钝性分离并向两侧牵拉，充分暴露骨折端，在C型臂X线机监控下将关节面复位，克氏针临时固定髁骨折块，将髁间骨折转化为髁上骨折；选择尺寸合适的锁定加压板将骨折处固定，并于C型臂X线机下透视满意。髓内钉组行逆行髓内钉固定：患者取仰卧位，垫枕屈曲膝关节于40°～55°，在髌骨内侧做一切口，并显露髁间窝；在C型臂X线机监控下在后交叉韧带的起点上方约1.0 cm处插入导针；再将骨折端复位后，选择合适大小的股骨逆行髓内钉沿导针方向置入，在远、近端用定位器锁钉固定，安放钉帽，C型臂X线机下透视满意。术后两组患者均常规应用抗生素预防感染；若内固定牢固，鼓励患者尽早进行功能锻炼，1周后逐渐开始无负重地下行走，8周左右开始部分负重；要求患者定期门诊复查，根据X线检查骨折愈合情况。

表1 两组股骨远端骨折患者一般资料比较

a:为χ2值;b:为t值;c:为Z值

1.3观察指标 ①记录两组患者手术时间、出血量、骨折愈合时间、完全负重时间。②采用膝关节Kolment评定标准[4]评价两组患者术后膝关节功能：膝关节完全伸直，屈曲>120°，无畸形或疼痛，下肢缩短<1 cm为优；膝关节完全伸直，屈曲>90°，偶有疼痛，但无畸形，下肢缩短<2 cm；可：膝关节屈曲>60°，伴有轻微疼痛，畸形<10°，下肢缩短<3 cm为良；膝关节屈曲<60°，常伴有疼痛或持续性疼痛，畸形>10°，下肢缩短>3 cm为差。③记录两组患者术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者手术一般情况比较 与钢板组相比，髓内钉组术中出血量显著减少，手术时间、完全负重时间也明显缩短(P<0.05)，两组间骨折愈合时间相比差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表2 两组股骨远端骨折患者手术一般情况比较

组别例数手术时间(min)出血量(mL)骨折愈合时间(周)完全负重时间(周)钢板组 23164.7±27.4479.5±89.313.2±3.711.4±3.9髓内钉组35123.2±18.6381.3±76.812.8±2.19.4±2.6t6.8804.4650.5252.347P0.0000.0000.6020.022

2.2两组患者膝关节功能恢复情况比较 以最后1次随访作为终点，按照膝关节Kolment评定标准，钢板组术后优良率为69.57%，髓内钉组为88.57%，髓内钉组显著高于钢板组，两组膝关节功能恢复情况比较，差异有统计学意义(Zc=2.134,P=0.033)(表2，图1、图2)。

表2 两组股骨远端骨折患者膝关节 功能恢复情况比较 [例(%)]

图1 钢板组治疗前后X线表现(患者男，23岁) 图1-a，图1-b显示术前X线检查为左部股骨远端骨折；

图2 髓内钉组治疗前后X线表现(患者男，35岁) 图3-a，图3-b显示术前X线检查为右部股骨远端踝上螺旋形骨折；

2.3两组患者术后并发症发生情况 钢板组术后有2例发生切口感染，2例骨折不愈合，出现膝关节内翻畸形延迟愈合4例；髓内钉组切口感染1例，骨折不愈合1例，无膝关节内翻畸形延迟愈合3例；髓内钉组术后并发症发生率显著低于钢板组(χ2=9.616,P=0.002)(表2)。

表3 两组股骨远端骨折患者 术后并发症发生情况 [ 例(%)]

3 讨 论

股骨远端骨折多由暴力损伤所致，周围肌肉牵拉常导致的骨折移位明显。临床上治疗股骨远端骨折方法有非手术治疗和手术治疗两种，其中以手术内固定为主。但是股骨远端的髓腔较大，且离膝关节较近，解剖结构复杂，因术后内固定效果不佳而致关节畸形时有报道[5]。随着各种内固定器械的问世，极大地丰富了临床治疗的选择；但各种器械均有各自的优缺点，如何选择合适的内固定方式和内固定物依然是临床医师需要面临的问题。

锁定加压钢板是侧方内固定物，它通过加压的锁定螺钉将骨折端复位固定，相比较于其他固定方式，加压锁定钢板能够获得较好的稳定性[6]，对于骨质疏松或长段骨折的患者更适用。廖春来等[7]也证实，在假体周围股骨髁骨折固定中，加压锁定钢板能够让患者尽早进行功能锻炼，治疗的效果也更好。但是,由于骨折端受到周围肌群的牵拉，因此对股骨力线恢复方面存在局限型；此外当患者伴有股骨内侧骨缺损时，将会显著增加术后畸形愈合的发生率[8]。髓内钉是一种中心型内固定方式，与其他固定方法相比，其内固定与股骨力线更接近，也更符合生物力学特征。Bible等[9]称髓内钉也可以取得良好的内固定稳定性，且患者术后即可以进行早期膝关节功能锻炼。另外髓内钉通过导针插入，避免对骨折端软组织的过度剥离，对骨折端的血管破坏小，术后愈合更快。

本研究对股骨远端骨折患者分别采用锁定加压钢板和逆行髓内钉治疗，结果显示髓内钉组术中出血量显著少于钢板组，手术时间、完全负重时间显著少于钢板组。逆行髓内钉以经皮导针插入为主，无需大面积切口皮肤组织，因此术中出血量较少[10]。另外,髓内钉操作相对简单，操作者容易掌握手术要点，手术时间也明显缩短。负重时间缩短提示髓内钉组患者术后关节恢复程度更好，骨折愈合时间也明显缩短，这与杨康华等[11]报道的结论一致。Eskelinen等[12]称股骨远端骨折属于膝关节周围骨折，关节面复位、内固定稳定性、股骨力线与关节功能预后密切相关。本研究按照Kolment评定标准对两组患者术后膝关节功能进行评估，结果显示髓内钉组优良率显著高于钢板组(88.57% vs 69.57%)，提示逆行髓内钉疗效较加压钢板更佳。这是因为髓内钉偏心性固定符合生物力学的要求，股骨力线恢复更佳精确，从而降低术后骨折移位的发生。但是，需要认识到对于有假体周围骨折的患者，锁定加压钢板能够有效保护假体，从这一观点出发，加压钢板的效果更好[13]。本研究中，钢板组有4例出现膝关节内翻畸形，而髓内钉组未出现此类并发症；这是因为髓内钉是中心型内固定方式，能够在股骨解剖轴线部位起到固定作用，术后股骨不易发生移位，且对肢体长度也能起到保护作用。李景伟等[14]也证实，逆行髓内钉缩短了骨折移位时的杠杆力臂，使股骨内、外翻所致成角畸形的发生率更低。但是，髓内钉组仍有3例出现疼痛，虽然均属于中度，且后期自行消失，需要引起重视。分析可能与插入导针时遗留在关节腔内的骨碎屑有关，因此选择合适尺寸的髓内钉，并细致冲洗膝关节囊在内固定操作时非常重要。

综上所述，逆行髓内钉在治疗股骨远端骨折时出血量更少，手术时间明显缩短，术后膝关节功能恢复更佳，且并发症发生率也显著降低，值得临床推广。

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