活肾汤治疗糖尿病肾病的临床观察

梁国莉 李 博

（吉林省长岭县医院，吉林 长岭 131500）

活肾汤治疗糖尿病肾病的临床观察

梁国莉 李 博△

（吉林省长岭县医院，吉林 长岭 131500）

目的 观察活肾汤治疗糖尿病肾病临床症状及蛋白尿的影响。方法 选取糖尿病肾病74例，分为两组，两组均常规降糖、降压、降脂治疗。治疗组加用活肾汤治疗，观察治疗前后临床疗效及安全性指标改变情况。结果 治疗组治疗后，临床症状：肾功能和24 h尿蛋白定量均有所下降，明显优于对照组（P＜0.05）。结论 活肾汤具有明显改善症状、降低24 h尿蛋白定量及改善肾功能的作用。

活肾汤；糖尿病肾病；疗效观察

随着人们生活方式的改变，社会压力的增加，近30年来糖尿病的患病率呈逐年上升趋势，而糖尿病肾病的发病率也有显著增加。从广义上讲，糖尿病有关的肾脏疾病包括糖尿病性肾小球硬化症、肾小球上皮细胞空泡变性、小动脉性肾硬化症，以及感染性的肾盂肾炎和肾乳头坏死。但其中只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故又称为“糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）”，是糖尿病全身性微血管合并症之一，在糖尿病患者中的发生率为20%～40%，病变主要累及肾脏小血管及肾小球，引起尿蛋白排泄和滤过异常，中医理论则把本病归属于水肿范畴。早在《内经·水热穴论》已有“水”、“风水”、“水胀”、“石水”等名称。《素问·水热穴论》云：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肘肿，本于肾，名曰风水”，“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，“五脏之伤，穷必及肾，消渴日久，肾气虚衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演变成水肿“。但水肿的现代研究主要包括肾源性水肿和心源性水肿两个方面。糖尿病肾病是现代医学病名，不能等同于中医的水肿病，故在临床应注意辨证论治。

糖尿病肾病患者临床上可表现出水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣、蛋白尿，并伴有相应的低血蛋白症，高血压高血脂，严重时出现肾功能不全，甚或肾功能衰竭，是糖尿病患者致死的主要原因之一，已受到全世界越来越普遍的关注。

糖尿病肾病发病机制复杂，目前尚未明确。西医认为糖尿病肾病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、脂代谢异常、肾小球血流动力学改变、血管活性因子、生长因子和细胞因子氧化应激、遗传等因素有关。中医理论则认为糖尿病肾病的发病多因素体肾虚、情志失调、饮食失宜、失治误治等多方因素，致使耗气伤阴，五脏受损兼夹痰、热、郁、瘀等因素而致病。糖尿病肾病虽然病情复杂，但通过严格控制血糖、血压，积极及早干预，是可以阻止或延缓病情的发展，早期甚至是可逆化的。笔者应用“活肾汤”治疗糖尿病肾病74例，取得较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择2013年1月至2014年1月在我院住院的2型糖尿病患者，所有患者均符合WHO（1999年）糖尿病诊断标准，有临床蛋白尿，肾功能正常或轻度增高的糖尿病肾病患者。中医症见口渴喜饮、倦怠乏力、自汗盗汗、腰膝酸软、肢体浮肿、手足麻木、视物模糊、舌色暗淡或有瘀点、瘀班，脉沉弦涩或弦细。选择住院患者74例，年龄40～65岁，病程（11±6）年，其中男40例，女34例。24 h尿蛋白量≥0.5 g，肾功能正常或有轻度升高者，眼底可有视网膜病变，排除肾小球肾炎等原发性肾病、高血压、肾小球动脉硬化、有酮症、高渗昏迷以及严重心脑血管病所致的蛋白尿，中医辩证为气阴两虚挟瘀的糖尿病肾病患者。随机分两组：治疗组38例，对照组36例，见表1。

表1 两组糖尿病肾病患者的临床资料

1.2 治疗方法：两组患者均接受饮食、运动、降糖治疗，采用优质低蛋白饮食，蛋白摄入量限制为0.8 g/（kg·d），低脂低盐饮食，常规治疗组应用瑞格列奈0.5～2 mg，每日2～3次，或糖适平60 mg，每日3次，餐前半小时口服或皮下注射胰岛素等治疗。剂量根据患者具体情况随时调整，使空糖控制达标（空腹≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L），常规口服蒙诺或洛汀新10～20 mg，使血压控制在130/80 mm Hg以下，治疗组在上述治疗基础上加用活肾汤治疗，药物组成：黄芪40 g，益母草30 g，玄参15 g，丹参20 g，熟地黄15 g，泽泻12 g，山药20 g，茯芩15 g，牡丹皮12 g，山茱萸12 g。气阴两虚者加太子参、麦冬、五味子，阴虚重者加沙参、生地黄，水肿明显者加桑白皮、车前子，阳虚湿瘀者加何首乌、淫羊藿，烦热口渴者加知母、石膏，每天1剂，每日2次，共取药液400 mL，分早晚各服200 mL，两组疗程均为2个月。

1.3 观察指标：观察两组患者空腹血糖及餐后2 h血糖、HbA1c、血脂、肝功、肾功、血常规、尿常规、24 h尿蛋白定量及肌酐清除率。中医证候变化情况，体征变化和服药后的不良反应。

2 结 果

2.1 疗效评定标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》制订。①显效：症状体征基本消失，尿常规检查尿蛋白减少2个“+”，或24 h尿蛋白定量减少≥40%，肾功能正常。②有效：症征体征减轻，尿常规检查显示尿蛋白减少1个“+”，24 h尿蛋白定量减少＜40%，肾功能正常。③无效：临床症状或上述实验室检查均无改善或加重者。

2.2 两组患者在观察期间血糖、血脂、血压均无明显示变化（P＞0.05），治疗组在用活肾汤治疗2个月后，24 h尿蛋白定量及血肌酐、尿素氮均明显低于对照组（P＜0.05）见表2。

表2 两组糖尿病肾病患者治疗前后肾功能及尿蛋白的变化

2.3 举例说明。病例1：患者女性，60岁，糖尿病史12年余，确诊为2型糖尿病，长期服用二甲双胍、伏降糖，近1年来时有眼睑及双下肢浮肿，少气懒言，倦怠乏力，心悸胸闷，近半月来病情加重而来我院就诊。诊见颜面及双下肢浮肿，腰膝酸软无力，神疲倦怠，面色苍白，口渴喜饮，两目干涩不适，舌质暗红，边有瘀点，苔白腻，脉细弦。检查空腹血糖15.8 mmol/L，餐后2 h血糖23.6 mmol/L，三酰甘油4.5 mmol/L，胆固醇6.2 mmol/L，血肌酐168 μmol/L，尿素氮10.3 mmol/L。尿常规检查：尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量1.85 g，BP：150/100 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），西医诊为糖尿病肾病（肾功能不全），中医诊断为消渴、水肿。入院后给予胰岛素降糖治疗，根据血糖情况调整剂量，真到血糖达标。同时予辛伐他汀10mg，每日1次，洛汀新10mg，每日1次，降脂降压。在上述治疗基础上予以活肾汤加味治疗：黄芪40 g，益母草30 g，玄参15 g，丹参20 g，熟地黄15 g，泽泻12 g，山药20 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，山茱萸12 g，车前子15 g，猪苓15 g。服药7剂后，患者浮肿消失，前方去车前子、猪苓，加麦冬、沙参，继服一个月，症状明显减轻。复查：空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖8.5 mmol/L，三酰甘油1.8 mmol/L，胆固醇5 mmol/L，血肌酐82 μmol/L，尿素氮6.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量0.38 g。继续服此方1个月，以巩固疗效，随访半年病情稳定。

病例2：患者男性，56岁，10年前确诊为2型糖尿病，近3个月反复颜面及双下肢浮肿，加量1个月，少尿5 d。诊见患者面色晦暗，腰膝酸软，尿频尿少，腹胀疲乏，食少纳呆，双下肢浮肿明显，舌淡胖，脉沉细。检查空腹血糖10.8 mmol/L，血肌酐176 μmol/L，尿素氮11.8 mmol/L，白蛋白24.2 g/L，球蛋白28.5 g/L，血红蛋白95 g/L，尿糖2+，PRO 1+，24 h尿蛋白定量 0.89 g，BP：160/100mm Hg，心率86次/分，心电示：心肌缺血。西医诊为糖尿病肾病（肾功能不全），中医诊为消渴、水肿，辨证为脾肾两虚，湿浊内蕰，气血瘀滞，在常规降糖降脂降压治疗基础上加用活肾汤治疗。处方：黄芪30 g，玄参12 g，熟地黄15 g，丹参20 g，泽泻12 g，山药20 g，牡丹皮12 g，车前子15 g，益母草15 g，大黄8 g，川芎10 g，当归10 g，服20剂后，食欲稍增，恶心减轻，精神好转，尿量较多，浮肿减轻，大便每日2次，仍用上方大黄减为5 g，加三七10 g，连用1个月后，面色转佳，食欲增强。复查：尿素氮7.8 mmol，血肌酐112 μmol，大黄改为3 g，连续服用2个月，半年后随访病情稳定。

3 讨 论

糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一，也是导致肾功能衰竭的重要原因。长期应用降糖药物，对控制血糖水平虽具有较可靠的疗效，但不能有效控制糖尿病肾病的病情进展。糖尿病肾病发展到肾功能不全阶段，单独应用西药效果甚微，而到终末期，透析和肾移植仍不失为目前最有效的治疗手段[1]。但高昂的费用又令患者汗颜。因此糖尿病肾功能不全阶段必须发挥中西医结合优势，以控制或延缓病情发展，推迟透析期的到来，延长患者的生存期，提高患者的生存质量。本病的病机特点以气阴两虚挟血瘀为主，而血瘀始终贯穿其中，糖尿病肾病多是在气阴两虚、阳虚燥热的基础上发展而来，以肾阴虚为本，涉及肝脾，早期以肝肾气阴两虚为主，中晚期则以脾肾气阴两虚多见。气虚运血无力，阴虚血行艰涩，血液运行不畅而瘀阻经脉形成瘀血症候，因此本病的瘀血是在脾肾气阴两虚的基础上发展而成，阴虚、气虚是血瘀形成的重要基础。瘀血在糖尿病肾病中即是病理产物，又是致病因素，脾肾或肝肾气阴两虚与瘀血内结使本病迁延不愈，治疗在培补脾肾，益气养阴，活血利水的基础上，重用活血化瘀药，活肾汤中以六味地黄汤为基础方，肝、脾、肾之阴并补，而重补脾阴。其中黄芪具有补益脾肾，益气升阳，行气利水之功效；熟地黄滋肾阴，益精髓；山茱萸滋肾养肝；山药滋补脾肾；茯苓、泽泻健脾利水消肿；牡丹皮清虚热，活血化瘀；益母草、丹参益气活血，利水消肿。其中加大丹参、益母草用量以增强活血化瘀之力，诸药合用共奏培补脾肾，益气养阴，活血化瘀，利水消肿之作用，可提高机体免疫力，扩张肾血管，降低血压，增加肾血流，减少蛋白尿，改善肾功能和血液流变学状态，从而获得治疗糖尿病肾病和延缓肾功能减退的作用[2]。

[1] 李毅明.中西医结合治疗糖尿病肾病20例疗效观察[J].江西中医药,2000,31(6):50.

[2] 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型WHO专家咨询报告.糖尿病的宣言、诊断、分型与糖尿病并发症[J].中国糖尿病杂志,2008,18(1):3-6.

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：1671-8194（2014）31-0242-02

△（北华学生）