腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术术后早期炎性肠梗阻的临床比较

鲍新民 （九江市第一人民医院普外科，江西 九江332000）

本次研究拟通过收集腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术患者术后的临床表现及实验室资料，探讨患者术后早期炎性肠梗阻的发病情况。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我院普外科诊断为结直肠癌的住院病人，收集时间为2005年7月至2014年6月，共计90例，按随机数字表法分为2组，腹腔镜组45例中男性32人，女性13人；平均年龄（65.1±17.3）岁，中位年龄64.5岁；病程约2～3个月。开腹组45例中男性30人，女性15人；年龄（66.2±18.5）岁，中位年龄63.5岁；病程约1.5～3.5个月。2组人员性别、年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05）。入选标准：①所有入院后的临床资料、治疗经过完整，就诊时生命体征平稳；②原发性结直肠癌患者术前未进行化疗或者放疗，术前腹部CT检查明确排除肿瘤远处转移，并且手术后的病理明确诊断为原发性结直肠腺癌或者原发性结直肠黏液腺癌或两者成分均有。排除指标：①入院时生命体征不平稳的患者，有各种急性、慢性感染，或通过实验室检查如血常规、内毒素、体液培养以及腹部B超、CT等实验室检查诊断为感染者；②严重肝、肾功能不全，孕妇，自身免疫性疾病者；③手术中发现肿瘤有腹腔广泛转移。

1.2 手术方法

1.2.1 开腹结直肠癌根治术 严格无菌，插管全麻，患者膀胱截石位，参照常规开腹结直肠癌根治术的手术标准进行手术操作。

1.2.2 腹腔镜结直肠癌根治术 分为全直肠系膜切除、根治性乙状结肠切除术、根治性左半结肠切除术、根治性右半结肠切除术。①全直肠系膜术：腹腔镜从脐孔上缘置入，右髂前上棘内侧作为主操作孔，副操作孔位于耻骨上两横指处、左侧髂前上棘内侧、右侧腹直肌外缘。先检查腹腔有无肿瘤转移，决定肿瘤切除的周围范围，并且定位。分离肠系膜下动脉远端，显露输尿管，分别结扎远心端和近心端的肠系膜下动脉根部，肠系膜的操作如肠系膜下动脉一样处理。直肠侧方和后方选择超声刀锐性分离，分离到距结直肠癌下方直肠两侧及后壁6cm处。操作过程中要防止损伤盆神经及髂前静脉。游离肿瘤最下缘与直肠前下方，钝性分离出去直肠远端软组织。切除肿瘤，闭锁远端直肠。距离肿瘤约16厘米处割断乙状结肠，荷包处理近端。放入吻合器抵钉座，小切口关闭，氟尿嘧啶冲洗盆腔，止血彻底，采用5－氟尿嘧啶2500mg放入生理盐水100ml冲洗腹腔。彻底止血后，使用防粘连药。留置套管以备术后引流。将小肠重新排列，最后关闭腹腔切口。②根治性乙状结肠术：方法与前者一样，但是要游离值直肠上端。③根治性左半结肠术：游离降结肠后外侧。分离肠系膜下静脉和左结肠血管于肠系膜的根部。结扎主干血管。切口选择左中腹腹直肌外缘。拉出左半结肠，腹外切除、横结肠－乙状结肠吻合。④根治性右半结肠术：左手探查腹腔，确定能行根治手术后，隔离病灶，由内向外，自上而下，分离右半结肠系膜后叶。清扫淋巴结。夹闭肠系膜上静脉，切除大网膜，拉出腹外切除肠管并吻合。

1.3 评价方法

常规记录腹腔镜组和开腹组术后结直肠癌病理分期、手术方式、组织学类型、术后炎症性肠梗阻发生情况。术后早期炎性肠梗阻的诊断标准：发生于术后1～2周，术后可有通气或者排便，进食后出现肠梗阻症状，表现为呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。可有轻度腹痛，但腹胀表现比腹痛更明显，无发热。查体未发现腹部有局限型隆起，无压痛、反跳痛，无肠绞窄，听诊无金属音。保守抗生素治疗有效。经过腹部X线拍摄排除穿孔、机械性肠梗阻。

1.4 统计学分析

将所有研究对象的资料记录入SPSS 18.0软件。经计算所有资料符合正态分布，计量资料采用（±s）描述，t检验；对计数资采用频数描述，用χ2检验法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结直肠癌病理分期、手术方式、组织学类型比较

腹腔镜组结直肠癌病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为26%、24%、25%、25%，开腹组分别为28%、22%、23%、27%，差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组行直肠前切术、乙状结肠切除术、右半结肠切除术、左半结肠切除术分别为52%、22%、13%、23%，，开腹组分别为54%、23%、15%、18%，差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组腺癌、黏液腺癌、腺癌伴黏液腺癌分别为86%、9%、5%，开腹组分别为84%、8%、8%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组术后早期炎性肠梗阻发生率比较

腹腔镜组术后早期炎性肠梗阻发生率为0.2%，开腹组为7.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着腹腔镜设备的发展，临床上腹腔镜手术的应用越来越多。腹腔镜手术将腹腔镜镜头插入腹腔内，实时显示图像在专用监视器上。医生可以通过屏幕不同角度观察图像。经过多年的发展，结直肠癌通过腹腔镜手术治疗日趋成熟，腹腔镜与传统手术治疗结直肠癌原则一致，即肿瘤以及周围组织需要切除干净，切缘要保持一定范围，彻底清扫淋巴结［1］。

有研究指出腹腔镜患者术后与开腹结直肠癌根治术一样，均可能导致并发症的发生，其中以炎性肠梗阻最为多见［2］。我们本次研究发现腹腔镜组与开腹组术后早期炎性肠梗阻发生率分别为0.2%，7.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。炎性肠梗阻的发生与创伤重、内疝、术后肠麻痹、手术操作范围广、吻合口狭窄、基础疾病的炎症反应有关。相对于开腹手术，腹腔镜手术对周围组织刺激小、腹腔内脏器干扰较小，因此术后炎性肠梗阻发生率小。此外也有学者指出腹腔镜手术患者术后恢复饮食时间早、肠道排气更早、促进肠道蠕动，因此大大减小肠梗阻发生率。我们认为腹腔镜对比传统手术，切口小，避免患者腹腔留下瘢痕，创面小，痛苦少的优点。目前有研究［3－4］提示相对于传统手术，腹腔镜手术对肿瘤附近的淋巴结清扫的力度，整体肿瘤的切除范围没有统计学差异，而且腹腔镜创伤小，不仅能够减少患者手术出血量，有利于腹腔内肠蠕动的早期恢复，还能缩短患者术后住院时间等，术后患者恢复速度快。

［1］ 王域玲，李兆申，蔡全才 .大肠癌平均风险人群结肠镜筛查间隔的研究进展 ［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2006，18（2）：101－107.

［2］ 陈金秀 .腹腔镜全直肠系膜切除联合内括约肌切除术治疗低位直肠癌200例 ［J］.中国临床研究，2007，50（1）：94－100.

［3］ 周益鸣 .术后早期炎性肠梗阻的临床诊治分析 ［J］.中外医学研究，2014，58（3）：1315－1319.

［4］ 孙勇，王德岷，马绍勇，等 .腹腔镜结直肠癌手术134例临床分析 ［J］.中国肛肠病杂志，2003，61（3）：714－734.