比较闭合复位及头钉切口内有限切开复位结合膨胀自锁式髓内钉治疗粗隆间骨折的临床疗效

岳立群，哈斯巴特尔，张斌锋，杨 帆，宋爱国，朱国强

膨胀自锁式髓内钉以其独特的设计、优异的疗效治疗粗隆间骨折日益受到人们重视［1］。对移位较大、闭合复位无法满意的粗隆间骨折多数医师选择切开复位，能否不另加切口而达到满意复位目的呢?我科从头钉切口找到突破口，利用头钉切口内复位技术复位骨折，取得满意疗效。

临床资料

1 一般资料2006年8月～2010年12月，利用闭合复位及头钉切口内有限切开复位结合膨胀自锁式髓内钉治疗粗隆间骨折66例:闭合复位组(A组)34例，男性11例，女性23例;年龄65～95岁，平均68．7岁。骨折按AO分型:31A1型14例，31A2型12例，31A3型8例。头钉切口内有限切开复位组(B组)32例，男性10例，女性22例;年龄60～93岁，平均67．8岁。骨折按AO分型:31A1型13例，31A2型12例，31A3型7例。

2 手术方法患者平卧骨科牵引床，行手法复位。先置于外展外旋位，纵向牵引轻度内旋、内收，大多达到满意复位。如内翻通过外展、内旋、内收矫正，向后成角以顶棒推顶复位。透视显示复位良好，于大转子尖端上方2．0cm处切口，长2．0cm，于大转子尖端置入导针，透视确认位置良好后依次扩髓钉近端入口，置入膨胀钉主钉，以导向器旋入头钉导针，透视确认位置良好，扩头钉皮质入口，旋入8mm钻确认防旋钉长度，沿导向器钻孔后旋入防旋钉，取出8mm钻，沿导向器置入头钉，连接加压器，膨胀头钉，透视确认后膨胀主钉，锁紧滑动限制器，旋入尾帽，常规关闭切口，不置放引流。5次手法复位未成功，于预计头钉切口处切开，切口5．0cm(平时切口2．0cm)暴露骨折端前外侧，以骨撬撬压复位，以点状复位钳固定，或以持骨器把持复位，必要时以克氏针临时固定维持复位，透视满意后，助手维持复位位置，术者常规操作置入膨胀钉。两组术后均不置放引流。3 结果 66例随访18～29个月，骨折均愈合。均无感染发生，均无内固定失效。A组1例术中髓内钉尖端突破股骨远端皮质、更换髓内钉，延迟3周离床活动，随访骨折愈合;2例防旋钉退钉，早期取出，随访骨折愈合，功能良好。B组髋外翻3例，无功能障碍。Harris评分:A组优21例，良10例，可3例;优良率91．1%;B组优19例，良10例，可1例，差1例;优良率90．6%。两组术中出血量差异有统计学意义。

讨 论

PF型膨胀自锁髓内钉是以色列Disc-O-Tech公司研制的治疗粗隆间骨折的新型内固定材料。我们尽量选择长的主钉，良好的把持力、抗旋转作用及合理的力学框架结构，使患者能够早期离床活动，术后2、3d即可下床，扶双拐或助行器，患肢负重力量＜5kg，所有患者无内固定松动、折断及失效发生，骨折均一期愈合。

移位明显的粗隆间骨折复位困难，反复多次复位增加骨折端出血，增加手术及麻醉时间，增加围手术期风险和术后隐性失血［2］。在未满意复位时置入髓内钉，企图以髓内钉去进一步复位往往事与愿违，这时多数医师选择切开复位，另加切口，增加术中出血，增加感染风险。我们对手法复位5次未达到满意复位即行头钉切口内切开复位，在骨折良好复位的情况下置入膨胀钉，有效降低上述风险。

头钉切口内复位术中出血比闭合复位一般只增加50～100ml出血量，考虑为股骨前方剥离损伤，加之骨折端血液流出所致。但出血量增加微乎其微，与所获得的良好复位、缩短手术时间、微创操作的利益相比可忽略不计。因软组织及髓腔出血自头钉切口流出，加之手术时间短、创伤小，两组术后隐性出血未见明显差异。坚强固定、早期活动使得两组功能评分无明显差异。

对于闭合复位无法达到满意复位的粗隆间骨折于头钉切口适当延长、有限切开复位，虽少量增加术中失血，但缩短手术时间，减少术中放射线暴露时间，创伤小，恢复快，与闭合复位功能恢复无差异。

［1］吕建元，杨小海，陈吉，等．膨胀自锁式PF髓内钉治疗股骨粗隆部骨折疗效分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4):340-341．

［2］郭世绂．骨科临床解剖学［M］．济南:山东科技出版社，2001:837．