胰腺损伤26例临床分析

谭德明，高 宏，魏章英，母德安，龚建平，苗春木

胰腺损伤其发病率占腹部损伤的1%～3%［1］，其死亡率平均约28%，合并有十二指肠损伤者死亡率高达40%～50%［2］。三峡中心医院报告2003～2012年收治的26例胰腺损伤的治疗经验。

临床资料

1 一般资料本组26例，男性15例，女性11例;年龄9～61岁，平均47岁。钝性伤19例，开放伤7例。所有病例术前均诊断性腹腔穿刺，10例腹腔液淀粉酶检测阳性(此10例术中证实均有胰管断裂);B超检查10例，只有2例发现胰腺损伤;CT检查16例，10例诊断胰腺损伤。手术探查进一步证实胰腺损伤部位，胰头5例，胰体15例，胰尾6例。按美国创伤外科学会(AAST)五级分级标准:Ⅰ级12例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。单纯胰腺损伤2例，合并其他器官损伤24例，合并1个器官损伤14例，合并2个以上器官损伤10例。

2 手术方式胰腺断裂近端缝合+远端胰腺切除术2例，胰腺断裂近端缝合+远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合4例，胰头创口与空肠Roux-en-Y吻合2例，胰腺单纯缝合修补8例，单纯胰床引流术10例。

3 结果本组术后发生并发症8例，胰瘘2例，应激性溃疡2例，切口感染3例，肺部感染1例。治愈24例，死亡2例，死亡原因为颅脑损伤并脑疝形成。6例胰腺与空肠吻合，无1例出现吻合口瘘。

讨 论

1 诊断腹部开放性损伤，根据伤道及伤口流出物是否含有胰液、胆汁，初步判定有无胰腺损伤。闭合性胰腺损伤，特别是单纯胰腺损伤，术前诊断比较困难。故凡是上腹部损伤，需密切观察腹部体征，及时行腹腔穿刺，抽出液体应常规行淀粉酶测定，淀粉酶水平的变化对胰腺损伤诊断的阳性率仍高达80%。同时动态观察血、尿淀粉酶变化。本组病例中CT阳性率为62．5%;逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断胰管损伤的金标准，但不适合危重患者。

当术中探查发现以下情况提示胰十二指肠损伤:(1)腹腔有血性或棕色液体而未发现明确出血来源;(2)网膜或系膜有脂肪皂化死亡;(3)横结肠挫伤、肠系膜根部血肿;(4)腹膜后、十二指肠旁血肿;(5)胆汁染色或积气等。术中仔细检查胰腺损伤程度和有无主胰管损伤，从而为选择手术方式提供依据。

2 治疗胰腺损伤的治疗原则包括清创、止血、恢复胰管与肠道的联系、控制胰液外溢、充分引流、处理合并内脏损伤及术后营养支持。

2.1 Ⅰ～Ⅱ级:此类病例胰管未损伤，并且伤口比较表浅，可行止血缝合，清除血肿后行小网膜手术引流。

2.2 Ⅲ～Ⅴ级:严重胰腺体尾部挫裂伤，伴胰管断裂或尾体断裂者，施行胰腺断裂近端缝合+远侧胰体尾切除+脾切除术。自肠系膜上血管左侧行胰体尾切除术者，一般不会出现胰内、外分泌功能不全的情况;但自肠系膜上血管右侧行远端胰体尾切除术者，可能会出现胰内外分泌功能不全。故笔者主张对肠系膜上血管右侧胰腺断裂者行断裂近端缝合关闭+远端清创+远端空肠Roux-en-Y吻合术，对胰头裂伤胰管破裂者行伤口清创+胰管空肠Roux-en-Y吻合术。胰腺空肠吻合时要注意以下几点从而避免吻合口漏:(1)清创止血彻底;(2)第一层缝合时缝针不要穿过胰腺实质;(3)吻合口要行加压试验，阻断空肠远端，从近端处注入适量生理盐水，观察吻合口是否有漏液。

2.3 引流:胰腺损伤，尤其是Ⅲ级以上，充分有效的腹腔及胰周间隙引流是保证胰腺创面及手术创面的良好愈合、预防术后并发症的重要措施。本组病例采用双套管负压引流，引流管置放于胰腺上、下，十二指肠旁及盆腔。

2.4 营养:胰腺损伤患者大多呈高消耗状态，及时补充营养、热量对防止胰腺空肠吻合口瘘及其他并发症至关重要。

3 术后并发症主要为胰瘘、感染、应激性溃疡等，可能加重病情，增加死亡率。笔者认为保持引流通畅至关重要，术后适当应用生长抑素、静脉营养和加强抗感染治疗，能够在很大程度上减少并发症的出现。

［1］Recinos G，Dubose JJ，Teixeira PG，et al．Local complications following pancreatic trauma［J］．Injury，2009，40(5):516-520．

［2］Ahmadik AL，Ahmed N．Outcomes after pancreatic trauma:experience at a single institution［J］．Can JSurg，2008，51(2):118-124．