急性ST段抬高型心肌梗死的治疗新进展

王 刚，王冬梅，丁 超

白求恩国际和平医院，河北石家庄 050082

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床常见的危重症，目前欧美等发达国家的发病率明显高于我国，但随着人口老龄化、心理压力加大以及人们饮食、生活习惯等的改变，我国STEMI的发病率趋于增高，并且趋于年轻化。如何挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症，成为医学研究的热点。每隔2～3年，欧美及国内在心血管领域的指南都有新的更新，本文即对现阶段(2012－2013年)STEMI的治疗进展情况作一综述。

1 再灌注治疗

再灌注治疗主要包括PCI(直接经皮冠状动脉介入治疗)及药物溶栓。2012年8月欧洲心脏病学会(ESC)公布的《急性ST段抬高性心梗处理指南》[1]以及2012年12月美国心脏病学基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)联合发表的《2013年美国 ACCF/AHA STEMI 治疗指南》中[2，3]，均对急性心肌梗死的处理流程、再灌注治疗以及抗栓抗凝等方面做了新的修订，其中缩短发病到再灌注治疗的时间以及再灌注方式的选择是新指南的核心内容。

ESC新指南较前无明显突破性进展，在缩短治疗时间方面要求更加严格:①从首诊到接受心电图的时间新标准为10 min;②对于须转运后行PCI的患者，要求延误时间＜2 h，如果评估不能在就诊2 h内进行PCI，就应在就诊30 min内给予纤维蛋白溶解药物进行溶栓;③要求首次医疗接触到使用PCI医疗器械的时间≤90 min，如果症状发作在120 min之内或直接到能够实施PCI的医院≤60 min。对发病＞12 h仍有缺血证据的患者在处理上应更为积极:(1)所有症状发作＜12 h且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均推荐为再灌注治疗的指征(I-A);(2)如果有进行性缺血证据，即使症状发作＞12 h或仍有胸痛和心电图变化，推荐行再灌注治疗(直接PCI是优先选择)(I-C，旧版指南IIa-C)。目前国内对发病＞12 h者多不再实施PIC治疗，指南的这一更新对临床治疗的改进有非常重要的影响[4，5]。

ACCF/AHA新指南重点放在3个方面:(1)心肌梗死后医疗系统迅速启动;(2)再灌注治疗策略选择及抗栓治疗;(3)出院后患者的系统管理。新指南强调“总缺血时间”的概念:患者相关延迟+转运时间+进门至球囊扩张(D2B)时间和进门至溶栓药物注射(D2N)时间。相关循证医学证据显示，总缺血时间每延长30 min，1年病死率增加7.5%。并废除已广泛使用的进门至球囊扩张(D2B)时间和进门至溶栓药物注射(D2N)时间两个概念，代之以首次医学接触(FMC)到干预(FMC-D)时间。对于就诊于无法实施PCI需转送的患者，新指南还强调初次就诊至转出(DIDO)时间这一概念，要求DIDO时间≤30 min。

1.1 直接PCI ESC新指南中直接PCI的指证及实施要点 (1)在FMC120 min内有条件、有经验实施PCI者，推荐优选PCI(I-A);(2)合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，推荐实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊(I-B);(3)与单纯球囊成形术相比，直接PCI时推荐优选支架术(I-A);(4)症状发作＞24 h并且没有缺血表现的患者(无论是否已行溶栓治疗)，不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI;(5)再次强调处理原则，除非存在心源性休克或处理梗死相关血管后仍有进行性缺血(IIa-B);(6)如果无双联抗血小板治疗禁忌证并且能够依从治疗，与金属裸支架(BMS)比较，优选药物洗脱支架(DES)(IIa-A);(7)有经验者首选经桡动脉入路而非经股动脉入路(IIa-B);(8)推荐常规血栓抽吸(IIa-B);(9)应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗药进行双联抗血小板治疗:没有使用过氯吡格雷的患者，如果无卒中/短暂脑缺血发作病史并且年龄＜75岁，应用普拉格雷或替格瑞洛;没有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌应用时，应用氯吡格雷;(10)必须应用1种可以注射的抗凝药:比伐卢定优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗药;依诺肝素优于普通肝素;没有比伐卢定或依诺肝素时，必须使用普通肝素。

ACCF/AHA新指南中直接PCI的指证及实施要点较ESC新指南在症状发作＜12 h、有溶栓禁忌、抽吸血栓以及存在心源性休克或进行性缺血等患者的处理原则上保持一致，但更加强调:(1)对血流动力学稳定的患者进行直接PCI时，不应对非梗死相关动脉(IRA)实施PCI(III-B)，并明确表明分级为III级者对患者不仅无益，而且有害;(2)在支架类型选择上，DES(药物洗脱支架)获得与BMS(金属裸支架)同样的推荐(I-A)，强调支架的选择应遵循个体化原则，对存在出血风险、不能坚持1年双联抗血小板治疗或1年内可能接受有创或外科手术的患者应使用BMS(I-C)，DES不能使用于无法耐受或不能依从1年双联抗血小板治疗的患者(III-B)。

直接PCI的药物辅助治疗是ACCF/AHA新指南的重大变化:(1)术前应服用阿司匹林163～325 mg(I-B)，术后应持续服用阿司匹林，时间不限，推荐剂量81 mg优于大剂量(IIa-B);(2)应尽早或直接PCI过程中给予患者负荷剂量的P2Y12受体抑制药:氯吡格雷600 mg/d(I-B)或普拉格雷60 mg，qd(I-B)或替卡格雷180 mg，2/d(I-B);(3)实施 BMS或DES置入的患者，应给予＞1年的P2Y12受体抑制剂，可选择:氯吡格雷75 mg/d(I-B)或普拉格雷10 mg，qd(I-B)或替卡格雷 90 mg，2/d(I-B)。新指南将以往推荐的氯吡格雷负荷量确定为600 mg，并且，相关据循证医学证据显示，更高负荷量亦可获益。此外，2009版指南首次提及的新型P2Y12抑制药普拉格雷和替格瑞洛亦获得充分肯定(I-B)，且证据级别较2009版(C)有所提升。替格瑞洛是新指南中抗血小板治疗部分重要的更新，相关研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷降低STEMI患者死亡风险18%，是继阿司匹林之后首个降低病死率的药物。抗凝治疗较前无明显变化，其中磺达肝癸钠不作为单一抗凝药用于直接 PCI的证据由(C)提升为(B)。

1.2 溶栓治疗ESC新指南中溶栓治疗指征和实施要点 (1)在FMC120 min内无条件、无经验行PCI者，建议溶栓治疗;(2)对于早期(症状发作＜2 h)就诊的大面积心梗和出血低危患者，如果FMC到球囊充盈时间＞90 min，推荐行溶栓治疗(IIa-B);(3)如果可能，应当在院前启动溶栓治疗(IIa-A);(4)与非特异性纤维蛋白制剂相比，推荐优选特异性纤维蛋白制剂(替奈普酶、阿替普酶和来替普酶);(5)必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷;(6)接受溶栓治疗的患者，建议维持抗凝治疗直至实施血运重建或住院期间连续8 d;(7)抗凝药推荐依诺肝素静脉注射后皮下注射(优选于普通肝素);或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量;应用链激酶的患者，静脉注射磺达肝癸钠，24 h后改为皮下注射;(8)对所有实施溶栓的患者，溶栓后需要转运至能够实施PCI的中心;(9)溶栓失败(60 min ST段回落＜50%)的患者，有即刻实施补救PCI的指征;(10)对溶栓后反复缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据者，有急诊PCI的指征;(11)对合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征实施旨在血运重建的急诊血管造影;(12)溶栓成功后有指征实施旨在血运重建的急诊血管造影，溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是 3～24 h[6－8]。

ACCF/AHA新指南中溶栓治疗的指证及实施要点较ESC新指南无原则性差异，都推荐无法实施PCI的医院对于无禁忌证的患者在症状发作12 h内行溶栓治疗，溶栓后转移至具有PCI能力的医院进行冠状动脉造影。

2 长期治疗

最近的ACCF/AHA新指南对于STEMI患者的一般治疗及药物治疗与ESC新指南相比较无明显原则性变化，但特别任务小组制订了指南指导的药物治疗(GDMT)这一术语用来表示ACCF/AHA指南推荐治疗方案(主要是I类推荐规范)定义的最佳药物治疗，并且指南中进一步了强调无论基线LDLC水平，所有 STEMI患者均应接受强化他汀治疗[9，10]。

2.1 生活方式干预和危险因素控制 (1)应该给与所有STEMI患者系统的出院后治疗以减低再住院率，使其转化为有效、协调的门诊治疗(I-B);(2)鼓励并建议戒烟，避免吸二手烟(I-A);(3)向患者推荐以运动为基础的心脏康复/二级预防计划(IB);(4)向患者提供一个包括药物依从性、医护随访、合理饮食、适量体力劳动以及遵从二级预防这样一个清晰、详细并且有循证证据的治疗计划(IC)[8]。

2.2 药物治疗 (1)β-阻滞药治疗:如无以下情况应在症状发作24 h内给予β-阻滞药治疗:心衰体征，低心排血量证据，有增加心源性休克的危险，有使用β-阻滞药及禁忌证(PR间期超过0.24、二度或三度房室传导至、活动性哮喘或高反应性气道疾患)(I-B);无禁忌证的患者应在出院期间及出院后持续应用β-阻滞药(I-B);症状发作24 h内有禁忌症的者应重新评估其随后的实用性;对于存在高血压或持续性缺血的无禁忌证患者可给予静脉β-阻滞药(II-B)。(2)ACEI和ARB:除非有禁忌证，急性前壁心肌梗死、心力衰竭或射血分数≤0.40的所有患者应在症状发作24 h内给予ACEI类(I-A);有ACEI适应证，但不能耐受者给予ARB类(I-B);已接受ACEI和β-阻滞药的无禁忌证患者，如射血分数≤0.40或伴有症状性心衰、糖尿病，应给予醛固酮受体拮抗药(I-B);所有无禁忌证的STEMI患者均可使用ACEI类。(3)调脂治疗:对所有无禁忌证的STEMI患者均应进行严格、高强度的降脂治疗(IB);所有患者均应接受空腹血脂检查，最好在症状发作24 h内进行(I-C)。(4)硝酸酯类:尽管硝酸酯类能改善心肌缺血症状及体征，降低左室收缩力，增加冠脉血流量，但不能减轻闭塞冠脉的心肌损伤，除非冠脉痉挛是主要因素。可用于治疗合并心衰或高血压的患者，但不建议用于低血压、右室心梗或过去24～48 h内使用过磷酸二酯酶抑制药的患者。无需在STEMI恢复期常规口服硝酸酯类。(5)钙通道拮抗药:对缓解心肌缺血、降低血压或降低房颤患者的心室率有效，但在STEMI急性期或恢复期给予钙通道拮抗药不能改善梗死面积或再梗率。短效硝苯地平禁用于STEMI，因其易引起低血压症及反射性激活交感神经而引起心率增快。

ACCF/AHA新指南中，循环辅助装置的推荐力度下调，主动脉球囊反搏由2011年的I-B下调为IIa-B，其他辅助装置为II-B。首次确定了低温治疗的作用等亦是新的亮点。这些新的指南提供了重要的循证信息和新进展，对今后的临床工作有很重要的指导作用，但目前仍有许多问题尚待解决，例如如何提高患者的二级预防意识、建立区域性STEMI救治体系、预防再灌注损伤或无复流以及如何更加有效地预防STEMI所致并发症等等。因此，期待更多的临床试验及新的指南提供理论依据，从而提高STEMI患者的生活质量，降低病死率。

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[9]O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，82(1):E1 －27.

[10]O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2013，61(4):e78 － 140.