解决急诊拥挤构想

于学忠

中国医学科学院北京协和医院急诊科，北京 100730

在医疗救治体系中，急诊科室是医疗机构对外最直接和最紧急的救治窗口，急诊医疗和救治工作将直接影响患者对医院的整体评价对医疗的满意度。近年来，虽然我国的急诊/急救医疗进步和发展迅速。但随着城市医院尤其是综合性医院急诊服务的需求量持续增长，即急诊需求超过急诊资源，导致急诊拥挤(emergency department crowding)现象频繁发生。2006年美国急诊医师学会(Ameri-can College of Emergency Physicians，ACEP)在其政策声明中将急诊拥挤定义为“急诊科乃至医院可提供的医疗资源无法满足患者的急救医疗服务需求”[1]。急诊室过度拥挤对患者、医务人员、医院、卫生系统和社会都会产生明显的不利影响，因此，已成为当前急诊医学发展面临的重大难题之一。为了减轻急诊拥挤的压力，使医护人员了解急诊救治拥挤的解决办法，本文就解决急诊拥挤问题作一探讨。

1 概念定义

美国急诊医师学会(American College of Emergency Physicians，ACEP)将急诊拥挤定义为“急诊科乃至医院可提供的医疗资源无法满足患者的急救医疗服务需求”[1]。为了对急诊拥挤的概念达到系统的认识的目的，Asplin等[2]建立了概念模型，包括了入口、通过、出口三个阶段，并提出了其中的内容含义，分析了可能导致拥挤的原因及解决方法。其中入口因素是指对急诊服务的需求，通过因素是指对争论服务过程中环节的评估和治疗措施，出口因素是指急诊患者的转归。该模型的建立为评估工具的研究提供了良好的框架结构。急诊拥挤的临床表现是急诊过道、廊厅里到处挤满了患者和加床;患者等候时间和急诊滞留时间明显延长;当新重症患者到来时，没有开放的床位;当患者需要住院时，必须在急诊科长时间等候住院床位。“急诊科拥挤”还伴有产生其他严重问题[3，4]:(1)医疗质量下降:镇痛药、抗生素等用药时间被延迟，用药差错率增加，急性冠脉综合征等时间窗疾病治疗被延误;(2)不良事件增加:某些疾病的死亡风险增加;(3)来诊患者利益受损:救护车被迫转向、患者未看医师离开急诊科(left without being seen，LWBS)的可能增加。

2 急诊拥挤影响

急诊室过度拥挤对患者、医务人员、医院、卫生系统和社会都会产生明显的不利影响。美国《急诊医学年鉴》上发表的一项回顾性队列研究显示，急诊室拥挤不仅与住院患者的死亡率增加相关，还与确诊患者的住院时间及费用轻度增加相关，在急诊室高拥挤期内，患者的院内死亡率增加5%，住院时间延长0.8%，人均费用增加1%。急诊室过度拥挤的现象在国内大型医院中也存在已久并普遍存在。患者常常要等待几个小时才能得到医生诊治，而要转移到病床则还需等待更长的时间。

3 当前采取的应急性解决方案

为了解决“急诊科拥挤”问题，国内外进行了积极探索，成立了急诊临床决策单元(emergency decision-making unit)，挤压其他空间改扩建急诊留观室(ED-attached observation unit)、建立急症病房(acute medical unit，AMU)[5]，甚至少数医院组建了急诊重症监护室(Emergency Intensive Care Unit，EICU)。最近又有急诊医师提出“候诊室医学(waiting room medicine)”或“急诊廊厅医学(hallway medicine)”概念[6]，即部分患者诊治过程就在候诊室完成(甚至全程)，从未跨进急诊科诊室或躺上急诊科病床。

为缓解急诊压床、就医环境拥堵严重现象，个别医院开始探索建立“大急救”制度，各医技科室与急诊门诊、急诊内科、麻醉科等科室实行联动，以确保急诊患者得到合理分流。例如，青岛医院附院本部的急诊已经形成了重症大交班制度。每周一早7时30分的大交班，由分管副院长或院长助理主持，急诊部负责人、护理部主任、住院处主任及重症医学科、心内科、呼吸内科、消化内科、神经内科等科室负责人共同参加，解决急诊患者分流及住院等相关问题。通过树立“急诊为先”的理念，急诊患者在该院可以优先住院。一旦急诊留观患者满员，医院设立的急诊部具有行政职能可以立即启动应急预案，心内科、神经内科、呼吸内科、消化内科等有关科室必须“听从召唤”，优先收治急诊患者，急诊病患的“出口”畅通了。同时，严格按规定收治急诊患者，原则上不得收治普通患者及择期手术患者，从“入口”把好关，避免急救资源浪费，拥挤已经改善很多。然而，快速见效的做法只能提供有限的缓解，因为它们并未解决急诊科过分拥挤的根源问题。

4 Fast Track模式

Fast Track模式这个在国外一些医疗机构已经实行多年的模式值得借鉴，它对提高急诊科工作效率、缓解急诊拥挤是否有益，需要进行深入探讨。

Fast Track模式是指在急诊科建立一个独立诊区(即fast track区)，由急诊医师或执业护师来快速处理那些急诊科“非急症患者”和“轻症患者”，以降低患者等候时间和急诊留滞时间，缓解急诊科拥挤度[7]。对急诊科“非急症患者”各个国家和医疗机构处理方案存在很大差异。但因为筛查“非急症患者”的分诊方法的可重复性(可靠性)很差，拒绝给这类患者急诊处理会带来医疗风险和伦理学问题[8]。相反，如果“来者不拒”，这些患者在候诊区跟重症患者混在一起，会延误重症患者的处理，加重急诊科拥挤。如何处理“非急症患者”是每个急诊科管理者头痛的问题，而Fast Track模式则为解决此问题提供可能。有限的资料表明，在大医院急诊科拥挤最严重时，那些“非急症患者”(如果不与其他急诊患者混杂在一起)并非是造成拥挤的主因[3]。

在急诊外部环境(入口和出口)不能立即得到根本性改善的前提下，通过Fast Track模式快速处理“非急症患者”以提高急诊科运行效率，是当前缓解急诊科拥挤可行的重要手段。目前尚无统一的“非急症患者”的判定标准，通常“非急症患者”指患者目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，疾病进展至严重并发症可能性极低。通常依据病情严重程度和病情分级，把四级分诊系统中的第4级、5级分诊系统或急诊危重指数(ESI)中的第5级定为“非急症患者”。但也有部分研究采用“起病到急诊就诊时间”作为判定“非急症患者”依据，例如Buesching等[9]定义为发病超过72 h到急诊就诊的患者。

统计资料显示，在急诊就诊患者中相当一部分是“非急症患者”，文献报告“非急症患者”占总急诊患者比例:美国9%～54%，加拿大5.5%～60%，欧洲19.6%～40.9%，中国香港57%，中国台湾地区15%[10－12]。最近一项系统性回顾调查结果显示，急诊科“非急症患者”所占病例为32%(中位数)[13]。“非急症患者”占用急诊医疗资源，会影响急诊医疗质量，对急诊科拥挤产生负面影响。许多研究者认为“非急症患者”是急诊科拥挤问题的主因，对真正需要急诊处理的急诊患者预后产生不利影响;亦有研究者认为，急诊科拥挤现象产生原因非常复杂，“非急症患者”只是导致急诊科拥挤的原因之一，甚至有研究者报道“非急症患者”数量对急诊拥挤无决定性影响[14]。

当前在中国医院急诊科运行“Fast Track”模式硬件方面不存在难以克服的障碍，但在急诊医学管理理念上需要有重大的转变。急诊患者分诊与分流依据不再单纯是“患者病情的危重程度”，还需要考虑患者病情的复杂程度，即需要占用急诊医疗资源的多少。在三级综合医院急诊科建立一个相对独立的诊疗区，快速处理病情轻、复杂程度低(占用急诊医疗资源少)的“非急症患者”，这对提高急诊工作效率，降低急危重症患者医疗风险是一个有益的探索。而卫生行政部门在制定《中国急诊患者病情分级标准》和《医院急诊科规范化流程》时，事实上也已经充分考虑到“非急症患者”的快速处置问题。当然，在试点医院急诊科施行“Fast Track”模式前，还需要确定“Fast Track”诊疗区医师和护士的资质，以及诊室内需配置哪些医疗物资。

5 结语

综上所述，解决急诊科拥挤问题主要策略包括:控制对急诊医疗资源的需求，增加急诊医疗资源，加强急诊运行模式理论研究等。在急诊系统外部环境不能立即得到改善的情况下，Fast Track模式为我们提供了实际可行的解决拥挤方案，当拥挤现象严重时，需要合理分流患者，分流患者的依据不再单纯是病情的轻重缓急，还要考虑患者占用资源多少(复杂程度)，对一个经评估认为简单处理能完成急诊诊疗的患者，可考虑分流至Fast Track区进行诊治。现有的研究表明，Fast Track模式对缓解急诊科拥挤问题是安全有效的。

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