循证护理在预防血液透析深静脉导管感染中的应用

(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 血透室，南京 210014)

循证护理在预防血液透析深静脉导管感染中的应用

韩林露

(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 血透室，南京 210014)

目的 探讨循证护理对预防血液透析患者深静脉长期留置导管感染的效果。方法 将血液透析行深静脉导管留置术52例患者，随机分为对照组和治疗组，各26例，对照组实施常规护理，治疗组实施循证护理，结合实际制订切实可行的护理计划，采取相应的护理措施,比较2组患者导管感染的发生率。结果 对照组患者发生感染8例,发生率为30.77%;治疗组患者发生感染2例，发生率为7.69%，治疗组明显低于对照组(P<0.05)。结论 循证护理可以对血液透析深静脉长期留置导管患者进行准确评估，能及时有效的给予治疗和护理干预，有效降低血液透析患者深静脉长期留置导管感染的风险。

循证护理；血液透析；深静脉导管；预防感染

循证护理(evidence-based nursing，EBN)即“遵循证据的护理”，其定义为“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，将三者完美地结合，制定出完整的护理方案。”[1]是以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理。随着护理科学研究的不断深入，循证护理在我国已被推广[2]。目前随着维持性血液透析患者存活时间的延长和老年病人的增多，深静脉长期留置导管的应用也日益增多[3],感染是留置导管的常见并发症之一[4]。在2010年5月—2013年5月,我科对血液透析深静脉导管患者实施了循证护理，针对深静脉导管感染的原因进行循证分析，寻求防治对策，取得了较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年5月—2013年5月共行深静脉长期留置导管患者52例，男23例，女29例，年龄36～86岁，平均(60.46±14.59)岁。其中慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病15例，高血压性肾病12例,多囊肾病2例。所有患者每周透析3次，每次透析4 h。患者均因多次内瘘手术无法建立新内瘘，预计内瘘手术因血管条件差难以成功，改为深静脉长期留置导管[5]。

1.2 方法 将52例患者随机分为对照组与治疗组，各26例。

1.2.1 对照组 实施常规护理。

1.2.2 治疗组 实施循证护理。

1.2.2.1 置管环境的干预 治疗组患者由原来在病房置管改为在手术室完成，手术室环境比较洁净，可显著降低导管感染的发生率。

1.2.2.2 置管术前、术后护理 置管术前要充分评估患者的认知能力，对认知能力差或生活起居不能自理者要评估家属的认知能力，以采取合适的宣教方式，取得良好的配合。告知患者长期性颈内静脉置管的优缺点、置管方法及成功例子，消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，以取得配合。在患者身体状况允许的条件下，预先洗头、沐浴、清洁皮肤。术后严格无菌操作，每次透析前后严格碘伏消毒，在装卸接头时要特别注意无菌操作，透析过程中接头处用无菌敷料保护，要准备多套无菌肝素帽，做到每次透析更换肝素帽，更换无菌敷料。透析结束后用无菌敷料保护导管并妥善固定保持导管通畅，每次透析前抽尽动静脉管腔内的肝素钠封管液及可能形成的血凝块，透析结束后根据导管所标示的容量用肝素钠封管，静脉端1.4 mL，动脉端1.3 mL。透析操作过程中避免导管扭曲或用力牵拉，严密观察伤口情况。伤口有渗血时，用无菌纱布局部按压，并及时更换敷料，保持伤口敷料干净。每日换药过程中观察置管部位有无感染迹象。

1.2.2.3 导管感染的预防和治疗 感染是透析患者长期留置导管的常见并发症，主要是深静脉留置导管的感染[6]。患者常表现为透析中出现畏寒、发热等，并常引起其他部位的继发感染。在透析过程中，限制陪护，督促入室人员更换病人服及鞋子，鼓励患者佩戴口罩，可以有效减少细菌带入室内，保持治疗室空气洁净。加强导管无菌使用的严密性：医护人员与患者均须戴口罩、帽子，熟练操作，尽量避免留置导管接口开放于空气中；操作时一旦卸下肝素帽应立即接上血管通路或注射器，避免导管直接暴露在空气中；接卸导管时禁止护士与患者交谈；导管接头及出口仔细消毒，注意清除出口处分泌物、血痂，每次透析更换肝素帽[7-8]。透析过程中嘱患者保持体位得当以减少导管血流不畅而致反复接卸或溶栓干预环节造成的导管感染的机会。穿刺部位每次用安尔碘消毒，待干后由原来无菌纱布敷料覆盖改为碘伏敷料覆盖并加用无菌透明敷料。透析室空气定期消毒，操作时避免人员走动。导管出口局部感染时，导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热，并有脓性分泌物溢出时，应予局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消退。一旦怀疑导管内感染，应及时抽血作细菌培养，并静脉应用敏感抗生素，抗生素一般使用2～3周，输注抗生素可从留置导管的动脉或静脉端进入，输液完毕再用肝素封管[9]。感染治愈标准是体温和血常规正常，血培养阴性。若怀疑管周感染，可在管周局部注射庆大霉素，碘伏纱布包裹或莫匹罗星软膏外涂，伴发热者，需全身使用抗生素及封管，感染严重者须拔管，必要时拔管并将留置导管前端剪下做细菌培养，继续使用抗生素1周[10]。

1.2.2.4 加强患者自身的教育 教育患者注意个人清洁卫生，保持口腔、鼻腔、手等清洁。应向患者及其家属介绍保持导管无菌状态的重要性及注意事项。由于导管位置固定和长期使用易发生感染，嘱患者保持敷料清洁干燥，如敷料潮湿应立即来院更换，建议患者不要淋浴或游泳。建议患者睡眠时尽量左侧卧位或仰卧位，以防压迫导管。留置导管作为血透患者的血管通路，一般不宜作他用，如抽血、输液等。留置导管时嘱患者不宜剧烈活动，最好穿对襟上衣，防止脱衣时将导管拔出，一旦脱落应立即压迫止血，并来院就诊。不要拉动导管、教育病人洗澡或擦身时注意对导管的保护，不要把导管浸入水中[11]。保持管道口清洁干燥，以免引起感染。

1.2.2.5 纠正贫血 贫血也是易于感染的原因[12]，护士要准确评价患者的营养状态，合理安排其饮食，叮嘱患者进行有规律的充分透析，适当增加营养，给予低盐、低磷和优质蛋白的饮食，食物要易消化，多进食鸡蛋、牛奶、瘦肉等，并补充维生素的摄入，避免进食高钾、油腻和辛辣的食物，遵医嘱补充铁剂及促红细胞生长素，以改善贫血及营养状况，提高机体免疫力，降低感染发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包进行数据录入和统计学分析，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2组患者感染发生情况比较，治疗组感染2例，发生率7.69%。对照组感染8例，发生率30.77%。与对照组比较，P<0.05。

3 讨论

近年来，随着社会经济的发展和血液透析水平的提高，慢性肾衰竭维持性血透治疗患者的生存率明显提高，生存时间越来越长。老年人、肥胖、糖尿病、自身免疫性疾病以及长期血透患者动脉粥样硬化、血管中层钙化、营养不良等因素，给自身动静脉内瘘的建立带来困难，而稳定可靠的血管通路是保证其进行安全、有效透析治疗的重要前提之一[13]。深静脉长期留置导管为难以建立动静脉内瘘的维持性血透患者提供了有效的血管通路[14]，一旦建立即成为患者的生命线。长期留导管在维持性血液透析过程中常见的并发症有感染、出血、血栓形成，其中感染是一种严重的并发症，一旦发生不仅是造成拔管的原因，而且会诱发严重感染，致患者死亡[15-16]。成功的置管、严格的无菌操作、对并发症的及时准确的处理，是其顺利使用的重要保证。只要使用、护理得当，可以长期应用。为了降低深静脉长期留置导管感染发生率，我院采用了循证护理模式，从问题入手，寻找最佳的证据，完善护理工作。本研究通过循证护理在血液透析患者深静脉长期留置导管的应用，表明通过整体循证护理干预后能够有效降低血液透析深静脉长期留置导管感染的风险。

[1]冯先琼,成翼娟,李继平,等.循证护理：护理发展新动向[J].实用护理杂志,2001,17(6):1-2.

[2]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,1992:9-10.

[3]李意华.深静脉长期留置导管用于血液透析的并发症及护理[J].赣南医学院学报,2010,30(1):149-150.

[4]叶朝阳,张玉强,张黎明,等.190例次涤纶环深静脉留置导管应用回顾性分析[J].中国血液净化,2005,4(3):142-145.

[5]徐林芳.强化护理干预对血液透析患者长期中心静脉留置导管感染的影响[J].齐鲁护理杂志,2009(12):65-67.

[6]罗笑丹,陈惠英,李小英.20例长期颈内静脉留置导管护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,3l(13):2177.

[7]黄蓉芳,凌娜.血液透析患者导管感染原因分析与对策[J].护理管理杂志,2010,10(9):683-684.

[8]Tanriover B,Carlton D,Saddekni S,et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters:comparison of two treatment strategies[J].Kidney Int,2000,57(5):2151-2155.

[9]唐春苑,叶晓青,冯怿霞,等.带涤纶环长期双腔导管在血液透析中的应用与护理[J].中华现代护理杂志,2010,16(4):408-410.

[10]徐佳美,应波,张红梅.血透患者中心静脉置管感染原因分析及护理对策[J].实用护理杂志,2001,17(11):22-23,31.

[11]欧阳雪莲,李琼.循证护理在预防腹部手术后肺部并发症中的应用[J].护理实践与研究,2008,5(16):66-68.

[12]黄燕林.血液透析血管通路的护理进展[J].广西医学,2002,24(9):1402-1403.

[13]高燕红.血透患者颈内置双腔导管术后感染的预防及护理[J].实用护理杂志,2003,17(23):44-45.

[14]张浩东.长期性双腔导管在血液透析中的应用[J].中国中西医结合肾病杂志,2005(1):45-46.

[15]王洋.玄英哲,赵德喜.循证护理在护理教育中的应用[J].长春中医药大学学报,2009,25(6):996.

[16]田巍.循证护理的应用分析与实践难点[J].长春中医药大学学报,2010,26(2):269-270.

Applicationofevidence-basednursingtothepreventionofinfectionofindwellingvenouscatheterinhemodialysis

HAN Linlu

(Hemodialysis Room,Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Nanjing University of TCM,Nanjing 210014,China)

ObjectiveTo explore the effect of evidence-based nursing on the prevention of infection of indwelling venous catheter in hemodialylsis.Methods52 cases with operations of indwelling venous catheter were randomly divided into two groups (26 patients in each group).In control group,the patients

routine nursing,while the patients in experimental group received evidence-based nursing.Based on the nursing issues,the related materials for research are collected.The practical nursing plans with appropriate treatment are carried out according to each case.The infection incidences of both groups are compared.ResultsThere are 8 cases of infection in control group.Its infection incidence rate is 30.77%.There are 2 cases of infection in experimental group.Its infection incidence rate is 7.69%,which is significantly lower than that of control group(P<0.05).ConclusionEvidence-based nursing has a great potential in clinical application for its good ef-fect on the prevention of the infection of indwelling venous catheter.

evidence-based nursing;hemodialysis;deep-venous catheter;prevention of infection

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.066

韩林露(1966-),女，大学本科，副主任护师。研究方向：肾内科。

R457

：A

：2095-6258(2014)04-0733-03

2014-03-26)