老年人急腹症的围手术期治疗分析

刘福松

随着国人生活水平的提高，人口逐渐老年化，而老年急腹症的疾病也会不同程度的增加，加上老年脏器功能退变，存在多种疾病的特点，急腹症围手术期的治疗较为复杂，本研究将1993～2013年收治的267例老年患者进行治疗分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在267例手术老年患者中，男216例、女51例。60～69岁 152例，70～79岁 98例，80～90岁 7例。其中胃、十二指肠溃疡穿孔42例，出血11例，胃癌5例，急性阑尾炎58例，黏连性肠梗阻34例，结直肠癌并发梗阻38例，腹外疝嵌顿11例。结石性胆囊炎25例，胆囊炎胆石症37例，胆管癌3例，肝癌1例，门脉高压症2例，治愈189例，好转73例，死亡5例。

1.2 入院前存在疾病 入院前存在的疾病和功能异常的有，高血压 43例（16%）；房颤 21例（7%）；冠心病 26例（9%）；糖尿病17例（6%）；慢性肺部疾病31例（13%）；心电图异常67例（25%）；肝功能异常19例（7%）；肾功能异常9例（3%）；低钾贫血32例（12%）；电解质失衡 38例（14%）。

1.3 麻醉选择 连硬膜外麻醉138例；静脉复合麻醉21例；器官插管全身麻醉97例；局部麻醉11例。均使用全能麻醉监护仪监护。

1.4 手术方法 胃大切35例，穿孔修补18例，胃癌D2手术2例；肠粘连松解+肠切除34例；阑尾切除58例；右半结肠癌根治术29例；左半结肠癌7例；直肠癌I期造口2例；胆囊切除25例；胆囊切除、胆总管切开取石、“T”管引流33例；胆肠吻合7例；断流加脾切除术2例；肝修补+肝动脉结扎1例。

2 结果

267例中，痊愈189例，好转73例，死亡5例，手术后并发症69例（25%）。肺部感染，泌尿系统感染19例，切口感染裂开12例，贫血29例，心衰、呼衰11例，肝功能衰竭1例，肾功能衰竭1例，应急性溃疡1例，水电解质和酸碱平衡絮乱38例。

3 讨论

3.1 术前处理

3.1.1 术前准备 维持水电解质及酸碱平衡，全面做心肺、肝肾功能等相关检查，纠正和维护重要器官功能。

3.1.2 并存病的处理 心血管疾病是老年急腹症手术患者的主要危险原因之一[1]。本组267例，合并有心血管疾病43例。当血压高于170/110mmHg时，本研究认为推迟手术的风险要超过高血压本身的风险时，可在严密监护下使用降压药，使血压维持在140/90mmHg。对心肌缺血等可使用硝酸甘油及丹参注射液。肝功能异常，尤其是肝硬化及营养不良时，补给足够糖与蛋白质，使用白蛋白50g/L以上，血色素90g/L以上时，术前给予新鲜血浆补充凝血因子、肠道灭菌药、维生素K。并慢性支气管炎等肺部感染应用有效抗生素及气管扩张剂。糖尿病者空腹血糖大于15mmol/L，需加用胰岛素，但手术又威胁到低血糖[2]，加上老年人对激素的调节能力较差，急腹症又不能进食，易致低血糖[3]，一般血糖控制在9mmol/L为宜。

3.2 手术时机与术中监护

3.2.1 手术时机 手术时机与手术方式至关重要，外科医生在判断并存疾病的手术危险因素时，需要权衡现病与并存疾病的危险性。当急症或恶性肿瘤危险大于并存病的危险，需要创造条件争取早期手术。手术力求简单、安全、费时短，能解决问题。手术越长，术后越容易出现并发症[4]。

3.2.2 老年患者特点 老年人抵抗反应能力低下，麻醉及手术的干扰更为明显，硬麻外麻易致血压下降，老年人全麻为宜，阑尾疝气根据情况可选取局麻。重要器官功能的维护，选择对肝肾功能影响较小的药物及较小的剂量。糖尿病患者术中设立胰岛素给药专门通道，血糖控制在9mmol/L以下；高血压患者血压上升50%，下降30%均应及时处理，根据血氧饱和度调整给氧量，维护心、脑、肝肾及肺功能。

3.2.3 维持有效血容量 减少出血，硬麻外麻，术中牵拉出血都可能引起血压下降，致肝肾血流量减少，功能损害，应及时补充。

3.3 术后治疗

3.3.1 继续纠正和维持水电解质和酸碱平衡，持续低流量给氧，禁食，保持各种引流管通畅引流，继续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血糖的变化，并及时予以纠正，维持在正常水平之间。对术前心，肾功能障碍者，术后输液的速度要予以控制，适时应用强心利尿剂，本组2例发生急性心衰，肺水肿与输液速度快有影响。

3.3.2 感染的防治 腹部疾病手术本身的感染性，加之老年人免疫能力低下，手术的污染，以及部分糖尿患者易致局部及全身感染。本组10例发生切口感染，其中就有3例糖尿病者，全麻插管以及术后长时间卧床易致呼吸道分泌物在增多，肺部感染，男性老年人前列腺增生本身易致尿潴留，加上留置导尿管。选择敏感的抗生素，加强抗感染，常用广谱抗生素+甲硝唑类。及时更换引流装置，伤口敷保持干燥无污。控制血糖在9mmol/L以下。必要时请内科会诊。

3.3.3 术后营养支持治疗 老年人抵抗免疫机能低下，手术后修复能力弱，术后又需要禁食，术前往往存在各种不同的疾病，尤其是贫血、低蛋白，特别是有慢性肝病者，各种维生素缺乏，营养不良，其中1例吻合瘘者给全胃肠道外营养。

[1]Goldman L.Cardiac risk in noncardiac surgery[J].an update Anesthesin &Analgesin,1995(59):499-503.

[2]吴言涛.高龄老人急腹症时术前准备[J].实用外科杂志,1987,7(4):174-175.

[3]王登科,何福清.老年人糖尿病的血糖反应（附19例分析）[J].中华老年医学杂志,1990,9(2):75-77.

[4]吴言涛.慢性阻塞性肺部疾病与腹部手术[J].中国实用外科杂志.1993.13(10):581-584.