对重症肺炎患者应用连续性血液净化的治疗时机和治疗价值的评价

黄云峰 周 虎 邓湘辉 向 鹏

（长沙市中心医院 湖南 长沙 410004）

重症肺炎来势凶猛，发展迅速，病情危重，严重威胁患者的生命，且医疗费用高，应当及时迅速的加以控制[1]。CBP治疗重症肺炎是近年来的研究热点，但何时对患者应用CBP缺乏量化标准，这给CBP滞后应用或滥用留下隐患，造成治疗延误或过度医疗[2]。本研究采用CURB－65评分，拟探讨对重症肺炎患者不同时机下进行CBP，通过对重症肺炎患者炎性反应指标和动脉血乳酸等指标观测，以评价连续性血液净化对重症肺炎的治疗时机和治疗价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料：第一步，先参照中华医学会呼吸病学分会采用的2007年美国胸科协会和美国感染病学会制订的新的重症肺炎的诊断标准纳入病例，再按随机盲法分3组：对照组、1分治疗组、2分治疗组。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率＞30次/min；②氧合指数（PaO2/FiO2）＜250；③多肺叶受累；④意识障碍；⑤尿毒症（BUN＞20 mg/d L）；⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L）；⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）；⑧体温降低（中心体温＜36℃）；⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断[3]。

第二步，再据CURB－65评分系统判断病情和应用CBP。由意识障碍（confusion）、尿素氮升高（BUN ＞20 mg/d L）、呼吸频率加快＞30次/分（respiratory rate＞30 breaths/min）、低血压 （blood pressure＜90/60 mm Hg），和年龄大于65岁5条组成，每条评1分。拟比较当评分达到1分和2分时应用连续性血液净化（CBP）的疗效差异[4]。

1.2 初始抗炎方案：采用优化抗菌治疗策略[5，6]：（1）运用抗菌药物的药效学（PK）/药动学（PD）指导临床用药。根据PK/PD理论抗菌药物可分为浓度依赖性（如喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类）和时间依赖性（如p一内酰胺类、大环内酯类）两大类。前者应在安全范围适当提高给药剂量，后者根据半衰期推定的给药间歇时间规则给药，以期T＞MIC% 达到目标值。（2）尽早给予恰当或足够的经验性抗菌治疗。（3）临床诊断有感染时在留取病原学检测标本后，应在1h内、最迟应在4 h内给予“恰当”或“足够”的抗菌药物。（4）防止耐药和避免附加损害。降阶梯用药策略、缩短抗菌治疗疗程、选择抗菌药物应注意避免附加损害。经验性应用抗生素同时，据CURB－65评分系统评分达1分或2分时应用CBP。

1.3 血液净化：采用CVVHDF（连续性静脉至静脉血液透析滤过）[4]。经颈内静脉或股静脉，采用Seldinger血管穿刺技术穿刺，留置单针双腔导管建立血管通路，静脉管腔置于内侧，动脉腔在外侧。应用美国Baxter血液净化机及配套表面积1.6m的磺化聚丙烯腈膜滤器MmO（瑞典Gambro公司产品）滤器管路配套。置换液配方采用0.9%生理盐水2500ml加注射用水1000ml、5%葡萄糖注射液100ml、10%氯化钾10ml、25%硫酸镁3ml、10%葡萄糖酸钙20ml，5%碳酸氢钠180ml从深静脉泵入。先用肝素盐水预充滤器和管路，保留30min后以生理盐水500ml将肝素盐水排弃，以延长体外循环装置的寿命。有出血倾向者采用无肝素抗凝以100～200ml/h生理盐水冲洗管路及滤器，其余患者均采用低分子肝素钙抗凝，首次为3000～5000u，维持剂量300～500u/h，具体根据跨膜压及患者凝血结果调整剂量。血液流速150～220ml/min，前置换600～1 800ml/h，后置换200～700ml/h，透析液500～2000ml/h，据个体制定超滤率及脱水目标，每次连续治疗8～20h。

1.4 指标检测

1.4.1 C反应蛋白检测：采用全自动酶标仪，美国Bio－Tek公司生产，型号为WLX一800；KCA定量软件，天津秀鹏生物开发有限公司；CRP测定试剂盒购于北京九强公司。采集静脉血分离血清后作CRP检测。

1.4.2 动脉血乳酸检测：采集肝素化抗凝动脉血2ml，立即密封送检，用美国宝石3000全自动血气分析仪测定全血乳酸含量。正常动脉血乳酸值为0.5～1.5mmol/L。

1.5 疗效评定：CBP治疗前后及治疗过程中每30 min记录呼吸、血压、心率、体温等生命体征，每12h取血测血清CRP、，取动脉血行血气分析及乳酸检测。炎性反应指标：心率（HR）、呼吸频率 （RR）、体温 （T）、白细胞计数 （WBC）、CRP。动脉血气指标：酸碱度（p H）、氧分压 （PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）。病情好转标准：①咳嗽咳痰、胸闷气促等症状明显缓解或消失；②肺部湿啰音明显减少或消失 ；③X线示肺部炎症阴影明显减少；④炎性反应指标明显改善或恢复正常。⑤动脉血气明显改善或恢复正常。自行拟定重症肺炎疗效评分量表（见表1），并据此进一步分度：在5天内评分连续递增为显效，仅持续3天内评分递增为有效，评分无递增为无效。

表1 重症肺炎疗效评分量表

1.6 数据处理：实验结果均以均数±标准差表示，两样本间均数比较用t检验，多组样本均数间比较用方差分析。数据处理用SPSS16.0软件处理。

2 结果

2.1 CRP比较，见表2。2.2 血乳酸比较，见表3。2.3 疗效评分比较，见表4。

表2 各组CRP比较 （±s，mg/ml）

表2 各组CRP比较 （±s，mg/ml）

注：CBP治疗后CRP值与对照组比较 §P＜0.05§§P＜0.01

’组别 n CRP含量 值8 7.14±1.98 1分治疗组 8 0.50±0.10§§ 56.06 ＜0.01 2分治疗组 8 4.42±0.92对照组§§

表3 各组血乳酸比较 （±s，mmol/L）

表3 各组血乳酸比较 （±s，mmol/L）

注：CBP治疗后血乳酸值与对照组比较 §P＜0.05§§P＜0.01

组别 n 血乳酸含量 F值 P值8 4.21±0.71 1分治疗组 8 0.50±0.37§§ 115.06 ＜0.01 2分治疗组 8 2.42±0.30对照组§§

3 讨论

重症肺炎是临床治疗的热点与难点。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，其病理生理学改变主要为：肺泡上皮细胞和毛细而管内皮细胞损伤，导致肺表面活性物质减少、肺顺应性下降和肺实变的出现，引起通气/血流（V/Q）比例失调，最终出现低氧血症的发生 ；更可激活机体炎性反应系统，导致炎症细胞因子失控性释放，这些细胞因子又刺激其他效应细胞，产生级联反应，再生成炎性介质形成恶性循环。尽管应用最合理的抗生素及接受各种生命支持手段，但当肺部感染合并MOF，特别是休克合并肾功能衰竭时，病死率极高[6，7]。CBP技术是近年来危重病医学领域的重要进展之一，成为继呼吸机、人工起搏、肠外营养之后的又一重要生命支持手段。

表4 各组疗效评分比较

C反应蛋白（CRP）由肝细胞合成释放入血，是一种能在感染、组织损伤、坏死时，迅速发生反应的急性时相物质。由于CRP下降很快，在一天内可降低约50%，所以能很好地用以判断抗生素治疗的效果，出现CRP浓度下降，即说明治疗有效。如降到正常范围内，通常可以停药。如治疗无效，CRP可维持在高浓度水平，感染加剧，则其浓度还会上升。本研究发现，治疗前CRP水平明显升高，经CBP治疗后逐渐下降。同时发现1分治疗组较2分治疗组下降明显，证明CBP可改善患者体内的炎症反应状态，在2分时应用CBP不利于控制炎性反应[8，9]。

治疗期间监测相关的生化代谢指标及血气变化，及时评价患者病情的严重程度，结合各项监测指标来计算或间接预测临床可能出现的预后十分重要。血乳酸作为糖无氧代谢的终末产物，在机体缺氧时，组织细胞以增强糖酵解获取能量，导致乳酸浓度增加。严重者可导致乳酸中毒，为代谢性酸中毒中最为多见的一种类型。体内组织缺氧、乳酸产量增加或肝脏对乳酸的氧化功能减低都可以产生高乳酸血症[10]。本研究发现伴有低血容量的重症肺炎患者血乳酸显著增高，认为患者动脉血乳酸增高除与组织缺氧有关外，更多是由于细胞氧利用障碍，使机体不能很好地摄氧以减少无氧糖酵解所造成。CBP通过清除炎症介质从而改善微循环，降低血乳酸值，但CBP宜在CURB－65评分≤1分进行。

CURB－65评分为0分，1分，2分时30天的死亡率分别为0.7%，2.1%，9.2%。当评分为3分，4分，5分时30天死亡率分别为14.5%，40%，57%；可见应用CURB－65评分系统可较好评估预后[11]。本研究拟定疗效评分量表，对疗效实行量化，从而便于评价和比较，与CURB－65评分系统结合应用可全面评估疗效和预后。本实验也证实CBP在治疗中血流动力学稳定，溶质清除率高，能有效地清除炎症介质，帮助机体恢复自稳态。

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