超声下经皮肝穿刺肝癌内注射去甲斑蝥酸钠临床效果观察

吴孝雄 陈挺松 时良慧 孙保木 吴胜兵 罗明

超声下经皮肝穿刺肝癌内注射去甲斑蝥酸钠临床效果观察

吴孝雄 陈挺松 时良慧 孙保木 吴胜兵 罗明

目的 观察去甲斑蝥酸钠瘤内注射治疗原发性肝癌的疗效及安全性。方法 对16例确诊为原发性肝癌患者进行去甲斑蝥酸钠30mg瘤内注射，2～4次为1个疗程，每次间隔2～3d。每疗程结束后观察1个月，如果仍有活动病灶则开始下1个疗程。2个疗程后复查肝脏增强CT或增强MRI，评定疗效。结果 完全缓解4例（25.00%），部分缓解者6例（37.50%），稳定者3例（18.75%），进展者3例（18.75%），疾病控制率为81.25%。结论去甲斑蝥酸钠瘤内注射操作简易、疗效确切、安全性好。

去甲斑蝥酸钠；瘤内注射；原发性肝癌

原发性肝癌在我国居恶性肿瘤发病第4位，死亡第2位。多数就诊时已属中晚期，或肝硬化严重，失去手术机会[1]。经皮肝穿刺无水酒精瘤内注射操作简易、适应证广、经济负担轻[2]，在肝癌微创治疗中发挥重要作用。但有些患者对酒精严重过敏，或难以耐受其不良反应，本研究选择去甲斑蝥酸钠代替无水酒精进行瘤内注射，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年12月～2013年4月第二军医大学东方肝胆外科共入选16例患者，男13例，女3例；年龄22～69岁，中位年龄51岁；病程1～39个月，中位病程11个月；按照巴塞罗那肝癌临床分期，A期7例，B期9例。

1.2 纳入与排除标准 纳入：经过手术病理或临床诊断为原发性肝癌者；肝内有实体肿瘤，数目≤3个，最大直径≤5cm；血供差不适宜行肝动脉插管化疗栓塞；预计生存时间大于3个月；难以耐受无水酒精瘤内注射；难以负担微波或射频消融治疗的较高费用。排除：肝前有腹腔积液者；肝功能不能耐受肝穿刺者；有肝外转移者。

1.3 诊断标准 第8届全国肝癌学术会议上制定的临床诊断标准[3]：（1）甲胎蛋白≥400μg/L，且能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病、转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。（2）甲胎蛋白＜400μg/L，且能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病、转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（脱-γ-羧基凝血酶原、γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶及糖类抗原19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。（3）有肝癌临床表现并肯定有肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

1.4 治疗方法 术前常规检查肝脏增强CT或增强MRI，明确病灶的大小、数量及与血管之间的关系。根据瘤体大小和数目用5%葡萄糖注射液稀释30mg注射用去甲斑蝥酸钠至

2～5mL。操作时，常规消毒、铺无菌治疗巾。在无菌B超探头引导下，用2%利多卡因行局部浸润麻醉，其深度达到肝包膜。用日本八光PTC针（规格：21G-200mm）经皮肝穿刺通过正常肝组织，在超声医师指导下调整平面和角度，针尖到达肿瘤底部，拔出针芯，回抽无血液或胆汁后，缓慢注入去甲斑蝥酸钠药液，边注入边缓慢退针，待针尖处于肿瘤顶端，超声下见瘤体被强回声覆盖，拔出穿刺针。如见药液进入血管，调整穿刺针避开血管再行注入。较大和多发肿瘤采取多点、多角度、多平面穿刺注射。根据病情和药液浓聚情况注射2～4次为1个疗程，每次间隔2～3d。每疗程结束后观察1个月，如果仍有活动病灶则开始下1个疗程。2个疗程后复查肝脏增强CT或增强MRI，评定疗效。

1.5 疗效判定标准 根据RECIST修订建议的标准[4]：（1）完全缓解（CR）：所有目标病灶动脉期增强显影均消失；（2）部分缓解（PR）：目标病灶（动脉期增强显影）直径总和缩小

30%；（3）稳定（SD）：缩小未达PR或增加未到PD；（4）进展（PD）：目标病灶(动脉期增强显影)直径总和增大20%或出现新病灶。

2 结果

2.1 实体瘤缓解情况 CR4例（25.00%）， PR者6例（37.50 %），SD者3例（18.75%），PD者3例（18.75%），疾病控制率（CR+PR+SD）为81.25%。

2.2 不良反应 所有病例肝区轻度不适，可以忍受，数小时缓解。2例患者出现轻度恶心，无需用药，未发现其他不良反应。

3 讨论

原发性肝癌发病率高，恶性程度高，病死率高。虽然目前有多种规范化治疗方式，但考虑到个体化因素，仍然显得不足。本研究用去甲斑蝥酸钠瘤内注射治疗原发性肝癌，取得较好疗效，主要有以下原因：（1）明确抗癌作用。斑蝥酸钠可诱导肝癌细胞的凋亡，细胞生长阻断在G2+M期[5]；能促进淋巴细胞分泌白细胞介素-2增强机体的免疫功能，能抑制白细胞介素-8的分泌，减少新生血管生成，抑制肿瘤转移[6]。在体外细胞实验中，去甲斑蝥酸钠可阻滞人肝癌HepG2细胞于G0/G1期，抑制HepG2细胞增殖[7]。去甲斑蝥酸钠不仅有斑蝥酸钠的抗癌活性，还有低毒性、升白细胞的作用[8]。（2）瘤内药物浓度高。无需外周血液循环直接瘤体内给药，显著提高瘤体部位的有效药物浓度，明显缩短杀伤瘤细胞所需的药理作用时间，还有效减轻药物对消化道的损伤。

本研究结果显示，去甲斑蝥酸钠瘤内注射具有操作简易、疗效确切、不良反应小、费用低的特点，若患者瘤体低血供不适宜肝动脉化疗栓塞，或有创治疗不良反应大难以忍受，或难以负担较高医疗费用，去甲斑蝥酸钠瘤内注射不失为一种有效的治疗方案。

参考文献

[1] 李正军，梁定，张元朝，等.TACE对原发性肝癌患者的肝功能影响及相关因素分析[J].中国中西医结合影像学杂志，2013，11（6）：654.

[2] 郭佳，杨甲梅，吴孟超，等.超声介入无水酒精瘤内注射治疗肝癌的意义（附2000例报告）[J].中国实用外科杂志，2001，21（8）：494-495.

[3] 杨秉辉，夏景林.“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”及说明[J].肿瘤杂志，2002，1（1）：75.

[4] 夏锋.晚期肝癌的治疗策略和疗效评估标准[J].肝胆外科杂志，2010，18（1）：6-9.

[5] 桂尤胜，曹献英，陈筠.斑蝥酸钠体外诱导肝癌细胞凋亡的实验研究[J].武汉大学学报(医学版)，2004，25（5）：493-496.

[6] 魏素菊，苑素云，刘义冰.斑蝥酸钠维生素B6注射液体外调节细胞因子的实验研究[J].现代肿瘤医学，2007，15（9）：1226-1228.

[7] 史兆章，阚晓，曾兆清.去甲斑蝥酸钠对人肝癌HepG2细胞增殖的影响[J].山东医药，2011，51（50）：40-41.

[8] 方茵，田少雷，刘义冰，等.抗肿瘤药物研究Ⅱ：去甲斑蝥素去氧脱氢类似物的合成与抗癌活性[J].药学学报，1993，28（12）：931-935.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.026

上海 200438 第二军医大学东方肝胆外科医院中西医结合科（吴孝雄 陈挺松 时良慧 孙保木 吴胜兵 罗明）

通迅作者：罗明 E-mail：romi915@126.com