单次腰麻用于妊娠期血小板减少剖宫产的应用

胡欣红

北京市中西医结合医院 北京 100039

单次腰麻用于妊娠期血小板减少剖宫产的应用

胡欣红

北京市中西医结合医院 北京 100039

目的:探索单次腰麻在妊娠期血小板减少剖宫产的优势。方法:回顾15例妊娠期血小板减少剖宫产的病例在10ml注射器针头引导下进行单次腰麻的操作。结果:15例均穿刺成功，腰麻效果好，符合手术要求，病人术后无硬膜外出血倾向及头痛和腰背痛。结论:在10ml注射器针头引导下进行的单次腰麻，操作简便，损伤少，并发症少，可在一定范围内进行推广。

腰麻;妊娠期;血小板减少

椎管麻醉是在剖宫产术中应用最广泛的麻醉方式，但临床中明显的凝血功能障碍是椎管麻醉的绝对禁忌证，血小板在凝血功能中扮演重要的角色。妊娠期间由于各种原因，血小板减少的发生率大约为10%［1］，但妊娠时孕妇处于高凝状态。临床研究发现，全麻中胎儿娩出后1分钟和5分钟Apgar评分比硬膜外麻醉、腰麻低，但全麻与硬膜外麻醉或腰麻相比脐动脉pH值无明显区别。与硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻增加母体并发症，可能增加胎儿和新生儿并发症［2］。据报道通过完整、慎重的病情评估，在一定条件下可实施椎管麻醉［3］.

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例产妇ASA1～2级，年龄23－36岁;体重58～92kg，术前检查无腰椎畸形，plt最低62×109/L，最高89×109/L。余系统未见异常。穿刺包选用一次性使用麻醉穿刺包，引导针用10 ml注射器针头即可。

1.2 方法

选取腰3～4或2～3棘突间隙作穿刺点，采用正中入路方法，先常规打局麻，再将10ml针头垂直进针约2－3cm，肥胖病人10ml针头可全部置入，再把腰麻针穿入针头，缓慢进针，当腰麻针穿破硬脊膜和蛛网膜时有较弱的突破感。拔出腰麻针针芯，见有脑脊液自然流出，注入0.5%布比卡因2ml。再将10ml针头和腰麻针一并拔出，盖以穿刺包内的创可贴。患者转为平卧位，待平面稳定后行手术。

2 结果

15例产妇，腰麻效果好，测试平面最高T4，最低T6均符合手术要求，且术后72 h随访患者均未见硬膜外血肿、头痛和腰背部疼痛及神经系统并发症。

3 讨论

椎管麻醉的安全性很大程度上取决于血小板的数量和功能，对于普通患者当血小板低于50×109/L时，可能会使手术创面渗血增多，当血小板低于20×109/L时会增加自发性出血的几率。正常人群椎管麻醉后发生硬膜外血肿的几率约为150 000～220 000∶1，产科硬膜外麻醉后发生硬膜外血肿的几率约为100 000∶0.2～3.7［4］。妊娠期间凝血系统有很大变化，除了血小板因子XI和XⅢ减少外，其他的凝血因子均增加，纤维蛋白原含量由孕前2.5～4g/L增加到6 g/L，大多数凝血抑制因子含量没有变化，而新生成的血小板多为"年轻"型，粘附止血功能较强，加上妊娠晚期产生的一些物质如凝血酶、腺苷、花生四烯酸等可增强血小板功能，所以妊娠期间孕产妇处于事实上的高凝状态［5］。有临床研究认为经过慎重的风险评估，血小板在60×109/L以上亦可成功实施椎管麻醉［6］。血液学专家认为如果血小板功能正常，血小板＞50×109/L时即可实施椎管麻醉［7］。本观察15例产妇中，麻醉前血小板最低为62 ×109/L，最高为89×109/L，全部实施10ml针头引导下的单次腰麻。硬膜外血肿的发生多与置入硬膜外导管损伤血管有关。单次腰麻可以避免这种操作，降低硬膜外血肿的发生，但单次硬膜外麻醉存在麻醉失败或麻醉不完善的可能。所以要求这种操作的关键点是将10ml针头正中穿入固定，然后腰麻针慢慢置入，慢慢体会阻力的变化，直至脑脊液流出。评估椎管麻醉后是否会发生椎管内血肿，除了常规监测血小板计数外，还应注意是否有以下风险因素存在:如既往有无出血性疾病、有无妊娠并发症、血小板在短期内是否快速下降、是否操作时多次穿刺和置管、术前有无抗凝治疗、凝血功能有无障碍、血小板功能是否正常等;同时关注术后血小板的下降趋势以避免拔除硬膜外导管时发生硬膜外血肿的风险。综上所述，在全面评估的前提下，单次腰麻方法对于妊娠合并血小板减少产妇剖宫产术的麻醉是安全有效的，且减少全麻对新生儿的影响，减少病人的顾虑和经济压力，值得临床推广应用。

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1009－6019(2014)10－0182－01