惟持性血液透析急性低血压的发生原因及护理

2014-03-24刘凯李秋艳胡翠萍

大家健康(学术版) 2014年19期

关键词：渗透压透析液穿刺针

刘凯李秋艳胡翠萍

宁夏第五人民医院宁夏石嘴山 753000

惟持性血液透析急性低血压的发生原因及护理

刘凯李秋艳胡翠萍

宁夏第五人民医院宁夏石嘴山 753000

目的:探讨血液透析发生低血压的相关因素，减低其发生率。方法:对我院2010年1月至2013年4月32例住院病人进行血液透析2250例次，发生265例低血压进行回顾性分析和总结。结果:低血压的发生与有效血容量不足、植物神经功能紊乱、透析中进食、心血管疾患等均存在密切的关系。结论:对血液透析病人应采取严格控制超滤脱水量，采用生物相容性好的透析膜，选择合适的透析模式，加强血液透析过程中的监护，可减少低血压发生。

血液透析;低血压;原因;护理

维持性血液透析是终末期肾脏病患者替代疗法的最常见的方法之一，是临床上治疗慢性肾衰的重要手段。对于慢性肾功能衰竭的患者而言，通过维持性血液透析可延续生命，提高患者的生存质量［1］。但在维持性血液透析治疗过程中，低血压是常见的并发症之一［2］。据文献报道，血液透析中低血压的发生率为20%－30%，一旦发生低血压往往会产生身体的不适，如头晕、轻微的头痛、恶心、肌肉痉挛等情况，少部分患者的症状比较轻微［3］(如反应迟钝或无任何症状)有的则伴有出汗、嗜睡、昏迷甚至死亡，须立即抢救。血液透析急性低血压是指平均动脉压比透析前下降30mmHg(4kpa)以下或收缩压降至90mmHg(12kpa)以下［4］。血液透析急性低血压的发生常使透析中断或提前结束，使透析不充分，超滤量达不到理想干体重，增加了医务人员的工作量，其发生原因及护理措施如下:

1 临床资料

1.1 本院2010年1月至2013年4月收住院血液透析患者32例，其中男22例，女10例，年龄19－83岁。基础疾病:慢性肾炎10例、糖尿病肾病5例、慢性肾盂肾炎5例、高血压肾病5例、高尿酸肾病3例、多囊肾2例、红斑狼疮2例。共进行血液透析2250例次。

1.2 透析资料透析机使用费森尤斯4008S、4008B、日机DBB－27型透析机，碳酸氢盐透析液，流量500ml/min，透析用水采用反渗水，血流量180－260ml/min，抗凝剂给予低分子肝素钠或普通肝素。

2 低血压发生原因

2.1 透析膜生物相容性:生物相容性差的透析膜可以激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩舒血管物质失衡，导致血压不稳。临床护理中发现2例。

2.2 有效循环血量下降:透析早期低血压，是指发生于透析开始后数分钟至1小时的血压下降称透析早期低血压，此种情况大多是因为患者初次透析对体外循环不适应，心功能不全，病情危重，发生过敏反应。由于体外循环血流量突然增加而血管收缩反应性低下，引起有效循环血量不足。早期患者临床表现:头晕、烦躁不安、恶心呕吐、严重者可发生呼吸困难、大小便失禁、一时性晕厥。发现50例，其中患者初次透析40例，病情危重5例，心功能不全3例，发生过敏反应2例。透析中后期低血压:低血压发生于透析开始后3－4小时，大多是因为患者透析间体重增长过多、透析时超滤量过大、超滤速度过快，导致超滤量大于组织的回流，引起低血压。发生126例。其中体重增长过多32例，超滤量过大80例，超滤速度过快14例。慢性肾功能衰竭患者尤其是老年患者透析容易出现低血压的原因可能是由于透析对毒素的快速清除作用，导致细胞内外渗透压的不平衡，机体自身调节机制未能快速避免血容量的进一步下降，透析后期患者往往存在血容量不足现象［5］。

2.3 造成失血，出血:透析管路破裂，或穿刺针头脱出，或管路与穿刺针的连接处滑脱等情况，不能及时发现，引起大量失血，导致血压下降。出现2例。1例管路与穿刺针的连接处滑脱，1例透析管路破裂。

2.4 植物神经功能障碍而致低血压的发生:被认为是最重要原因之一。在维持血液透析病人中，其发病率高达50%。多数血液透析患者容易发生植物神经功能紊乱，颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷，外周血管对交感神经刺激反应减弱，阻力下降，心血管反射及血管顺应性异常，代偿能力下降，机体对血容量减少的自我调节机制受损，对血容量变化的耐受性差［6］，出现49例。

2.5 血浆渗透压的变化:在透析中由于清除尿素，肌肝等溶质，血浆渗透压迅速下降，并于血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞间，有效血容量减少，导致血压下降。发现5例。

2.6 透析液钠浓度和透析液温度的变化:当透析液钠浓度低于血浆钠浓度时，使透析回流的血液渗透压比周围组织渗透压低，为了维持渗透压的平衡，水分从血管内进入组织引起有效循环血容量骤减，从而引起低血压。透析液温度设定超过38℃也可影响血管的稳定性，引起血压下降。护理中发现3例，2例透析液钠浓度过低，1例透析液温度过高。

2.7 透析前服用降压药:降低了机体对容量减少而引起的缩血管反应。护理中发现5例。3例透析前服用降压药，1例心力衰竭，1例病人虚报体重。

2.8 透析中进餐:进餐使迷走神经兴奋性增强，各种消化液大量分泌，消化系统血管大量扩张，血液重新分布，使得消化系统血液含量明显增加，而有效循环血容量下降，产生低血压。护理中发现10例。

3 观察与护理

3.1 对2 例生物相容性差患者引起的低血压，及时采用生物相容性好的透析膜，可继续进行血液透析治疗。

3.2 对于透析早期和开始后3－4小时176例低血压患者，我们给予积极的治疗和护理，具体措施如下:每小时测量血压一次，必要时15min或30min测量一次，观察患者出现头昏、出冷汗、打哈欠、痉挛、腹痛、嗜睡等症状［7］，立即通知医生，同时减慢血流量，暂停超滤，快速输入生理盐水，协助患者平卧位，也可抬高患者下肢。输液时阻断动脉管路，加快输液速度，一般输入200－300ML盐水，患者症状可缓解，待血压恢复正常再继续进行透析治疗。如果输入500ML或更多盐水仍不能缓解，则根据医嘱可终止透析，对症处理。掌握病人干体重，准确估算超滤量，每次超滤量控制在体重的5%以下，减少而发生低血压。

3.3 透析前仔细检查管道和穿刺针有无松脱裂缝等现象，可避免透析中因管道与穿刺针松脱而造成失血。管路与穿刺针滑脱，管路破裂引起低血压2例，因发现及时，更换迅速，低血压得到及时纠正，可继续进行血液透析治疗。

3.4 对植物神经功能紊乱的慢性透析患者改用血液滤过，对心功能不好，不能耐受常规血液透析的患者改用缓慢连续动静脉血液透析或连续静脉血液透析。4例病人因及时改用透析模式，使低血压得到及时纠正，可以继续进行血液透析治疗。

3.5 合理使用降压药:不合理使用降压药引起低血压3例、虚报体重1例、心力衰竭1例、因处理及时，可继续进行血液透析治疗。通过我们对病人的观察了解，在透析中容易发生低血压、低血糖的病人透析前嘱病人停用降压药。患者发生低血压时，应平卧，减慢血流速度，输入50%葡萄糖注射液100ML，认真仔细观察患者血压变化。对血浆渗透压较低患者，可在透析治疗过程中，前2小时遵医嘱给予红细胞悬液，提高血浆渗透压，因处理及时，5例病人得到及时救治，可继续进行血液透析治疗。

3.6 增加透析液浓度，调节透析液温度:透析液钠浓度过低2例，透析温度过高1例引起的低血压，我们采取的措施如下:先将透析液钠浓度调至145－155mmol/L，透析3－3.5h后，钠浓度调至135－138mmol/L，但透析结束前，应注意将钠浓度降低，防止因患者血钠升高加重水潴留。透析液温度控制在35℃－36℃。3例病人按上述方法及时处理，血压得以纠正，可继续行血液透析治疗。

3.7 合适的进餐时间:我们告知病人最好选择在透析开始1～2h进餐，并限制其摄入量。透析中进餐引起低血压10例，遵医嘱立即给予50%葡萄糖100ml静脉推注，血压恢复正常，可继续进行血液透析治疗。

3.8 做好患者的心理护理:经常性低血压会给患者在透析治疗过程中带来消极恐惧心理。护士应指导患者如何防范低血压的发生，并学会自我观察。多关心，勤观察，帮助患者树立信心，减轻心理负担，提高透析质量。

3.9 做好健康教育，制定健康教育计划:宣传血液透析的相关知识，提高患者执行医嘱的依存性，积极配合治疗。

4 结果:

透析间期体重增加大于5%，透析中超滤量脱水大引起低血压126例，老年患者伴基础心脏疾病心肌缺血引起低血压50例，植物神经功能紊乱49例，血浆渗透压低蛋白血症，营养不良引起低血压5例，透析中进餐引起低血压10例，不合理使用降压药引起低血压3例，管路与穿刺针滑脱，管路破裂引起低血压2例，透析液钠浓度低和透析液温度高引起低血压3例，透析膜生物相容性差引起低血压2例，15例低血压持续需结束血液透析治疗。

5 讨论

血液透析低血压是由于多种因素造成的，应具体问题具体分析。通过我们对265例低血压病人的观察与护理，使医护人员深刻认识到血液透析低血压与有效血容量、血浆渗透压、植物神经功能紊乱及心脏功能等因素有关，为了避免和减少血液透析中因低血压而起的血流量不足以致超滤困难，心绞痛，肾血流量减少及残存肾功能进一步下降等不良后果，关键在于做好各项预防和护理。