168例射血分数正常的心力衰竭患者临床特点分析
2014-03-24陈本钉
陈本钉
长乐市医院心血管病房，福建 长乐 350200
168例射血分数正常的心力衰竭患者临床特点分析
陈本钉
长乐市医院心血管病房，福建 长乐 350200
目的提高左室射血分数正常的心力衰竭诊断水平。方法分析该科收治的168例左室射血分数正常的心力衰竭患者，通过超声心动图组织和血流多普勒检查技术，结合临床表现和血浆NT-proBNP水平，按照2007年欧洲心脏病协会HFNEF诊治专家共识的诊断流程诊断。结果该组168例患者中，84.5%年龄在60岁以上；71.4%的患者有高血压、51.8%的患者有糖尿病、20.8%的患者有冠心病等疾病基础，患者均具有心力衰竭典型表现；男性发病率为48.8%，女性为52.4%，女性略高于男性，但两者差异无统计学意义（P>0.05）；LVEF正常或高于正常，通过心脏血流和组织多谱勒以及血浆NT-proBNP水平均得到明确诊断。结论左室射血分数正常的心力衰竭约占所有心衰患者50%左右，但是对其认识却不足，因此临床医师必须了解临床特点和发病机制严格按照诊断流程，提高诊断率。
左室射血分数正常的心力衰竭；超声组织多普勒；NT-proBNP
国内资料显示，左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）占全部心力衰竭住院病例的34.1%[1]，国外临床研究[2]显示HFNEF占所有心衰患者的50%左右，其发病率为30%～74%，平均45%。在过去20年中，左室射血分数减低的心力衰竭（HFREF）生存率得到明显改善，而HFNEF却驻足不前，主要原因是临床医师对该病认识不足，重视程度不够，导致误漏诊的比率高。为提高左室射血分数正常的心力衰竭诊断水平，该研究2010年10月—2013年4月通过与超声心动图室联合，通过测定血流和组织多普勒相结合方法，大大提高了对HFNEF的诊断率。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该科住院的168例HFNEF患者，均符合2007年欧洲心脏病学会（ESC）提出的心力衰竭指南诊断标准。其中，男82例，女86例，年龄在48～89岁之间，平均为（71.1±3.5）岁。其中，35例冠心病，59例心房纤颤，8例肥厚性心肌病，46例高血压性心脏病，20例其他。合并症：120例高血压，88例糖尿病，80例同时具有高血压和糖尿病。
1.2 研究方法
该组所有患者均在入院当天采集静脉血1 mL，EDTA.K2抗凝，化学发光酶联免疫法测定NT-proBNP(采用日本三菱公司PATHFAST化学发光测定仪)。支持诊断参考值：<50岁：NT-proBNP≥450 pg/mL,50～75岁：NT-proBNP≥900 pg/mL,>75岁：NT-proBNP≥1800 pg/mL。 NT-proBNP<125 pg/mL，排除慢性心衰的诊断。NT-proBNP<300 pg/mL，排除急性心衰可能。本组所有患者均于入院72 h内行心脏彩色超声心动图检查，采用philipsIE33型彩色超声诊断仪，所有患者均常规测定LVEF、LVEDVI、LVESVI（采用 Simpson/s 法测定）。 E/E′比值（二尖瓣舒张早期血流速度/组织多普勒舒张早期伸长速度），E/A比值 （二尖瓣舒张早期血流速度/二尖瓣舒张晚期血流速度），DT（E峰减速时间），Ard－Ad（心房收缩期肺静脉逆向血流持续时间－二尖瓣心房收缩期持续时间），LVMI（左心室室壁重量指数），LA（左房大小）。
1.3 诊断标准
采用2007年欧洲心脏病协会HFNEF诊治专家共识的诊断流程[3]：①有充血性心力衰竭的症状或体征。②LVEF均>50%和左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）<97mL/m2。③左心室舒张、充盈、舒张期扩张和硬度异常：E/E′比值>15诊断成立。当8
1.4 统计方法
该研究数据以统计学软件包SPSS18.0进行分析，以率（%）表示计数资料，并经χ2检验。
2 结果
2.1 心力衰竭危险因素分析
该组168例年龄的在48～89岁之间，其中60岁以上所占比例显著高于60岁以下（P<0.05）,女性心理衰竭发生率略高于男性，但两者差异无统计学意义（P>0.05）,见表1。
表1 射血分数正常心力衰竭患者危险因素分布特点
2.2 临床表现
该组患者均存在不同程度的运动耐量下降、气短，经胸片提示有肺淤血改变，心影正常或稍大。50%以上的患者具有阵发性呼吸困难、肺部湿罗音以及双下肢水肿等，见表2。
表2 临床表现分布情况
2.3 实验室及相关检查
该组所有患者 LVEF均>50%，LVEDVI<97 mL/m2，LVESVI<49 mL/m2，NT-proBNP按不同年龄均达到诊断参考值。其中，E/E′比值>15所占比例显著高于8～15的患者，Ard－Ad(ms)在3.5以上比例显著高于<3.5者；LA>4.7所占比例显著高于3.5～4.7者，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。
3 讨论
欧美国家调查研究显示HFNEF与左室射血分数降低心力衰竭 （HFREF）比例接近1∶1。在我国，对此类心衰诊断率低，HFNEF占心衰住院病人34.1%[1]，主要是由于临床医师对该病认识不足和舒张功能评价手段上的局限。因此根据临床表现、实验室NT-proBNP检查和结合组织和血流多普勒检查技术诊断出168例左室射血分数正常的心力衰竭患者并对其临床特点进行分析。
表3 实验室及相关检查
该研究发现HFNEF患者高血压所占比例为71.4%，多数伴有左房增大(67.9%)，左室肥厚(73.8%)，这与其他学者研究一致[4]。其病理机制为高血压引起后负荷增加，心肌肥厚及心肌结缔组织增加，室壁僵硬度增加，左室顺应性下降，左室舒张功能减退。此外房颤患者占35.1%，并且大部分心室率偏快、心房扩大、心房收缩功能减退、房室不同步导致左室舒张充盈进一步受损，每搏输出量降低，心房平均舒张压增高。年龄也是该病的重要发病因素之一，大多数HFNEF为老年人[5]。该组超过60岁以上的患者占84.5%，说明随年龄的增加，心脏和血管弹性的下降，导致单纯收缩压升高和心肌硬化，左室顺应性下降，加上这些老年患者均存在有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等因素，故发生舒张功能不全的可能性极大。该组中糖尿病与女性患者占相当大比例，分别占（51.2%，47.6%），确切病因目前尚未完全清楚，同时造成男女差异原因目前也不清楚，有待以后进一步研究。
HFNEF和HFREF的临床症状及体征相似，单纯从临床症状来区分这两种心力衰竭比较困难。该组资料显示：夜间阵发性呼吸困难，肺部湿啰音，急性肺水肿分别占45.2%，72%，8.9%。此外反复双下肢凹陷性水肿，胸腔积液，腹胀纳差等消化道症状和肺部感染分别占51.8%，36.9%，35.7%和40.5%。这与HFREF的症状体征体征相似，这就要求采用组织和血流多谱勒去评价HFNEF。
左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积[6]，因此在确定LVEF>50%后测定了LVEDVI和LVESVI，要求其分别＜97和49 mL/m2。同时要测定了E/E’的比值。E/E’代表了左心室充盈压，E/E’比值增加表示驱动少量血液进入心室所产生的房室压力梯度升高，E/E’＞15表示左心室充盈压升高，＜8提示充盈压降低或正常[7]。在8～15之间不能肯定舒张功能不全，需补充和结合其他无创指标来明确诊断[3]。该组患者E/E’的测量值均取二尖瓣环间隔部和侧壁的平均值。该研究发现心力衰竭患者中E/E′比值>15和8 心房钠尿肽和B型钠尿肽是由心房和心室肌细胞产生，与心房压升高和心室舒张期拉伸有关，该组资料显示所有患者NT-proBNP不同年龄均达到诊断参考值。不管是LVEF低下的心衰还是LVEF正常的心衰，其共同的病理生理机制是左心室心腔内压力升高和该压力牵张心肌细胞使其分泌脑钠肽且BNP和NT-proBNP水平与左心室舒张功能不全程度呈正相关[9]，但是它们又受感染、肝肾功能、肺部疾病、机械通气等因素的影响，因此建议用于排除诊断，不能单独作为肯定诊断的依据，必须与其他无创检查相结合。 综上，HFNEF患者多见于老年人，多伴有高血压，糖尿病和心房纤颤。临床医师应不断提高对该病的认识和重视程度，利用NT-proBNP和超声血流和组织多谱勒检测技术，提高对该病的诊断水平，减少误漏诊率，早期判断病情，对指导治疗有重要意义。 [1]张运.舒张性心力衰竭的研究进展[J].心肺血管病杂志，2004，23(1):51-57. [2]Hogg K,Swedberg K,McMurray J.Heart failure with preserved left ventricular systolic function:epidemiology,clinical characteristics and prognosis[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(3):317-327. [3]Paulus WJ,Tschōpe C,Sanderson JE et al.How to diagnose diastolic heart failure:a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2007,28(20):2539-2550. [4]Owan TE.Trends in Prevalence and Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med,2006,355:251-259. [5]Gottdiener JS,McClelland RL,Marshall R,et al.Outcome of congestive heart failure in elderly persons:influence of left ventricular systolic function.The Cardiovascular Health Study[J].Ann Intern Med,2002,137(8):631-639. [6]Brutsaert DL,Sys SU.Relaxation and diastole of the heart[J].Physiol Rev,1989,69:1228–1315. [7]Ommen SR,Nishimura RA,Appleton CP,et al.Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures:A comparative simultaneous Doppler-catheterization study[J].Circulation,2000,102:1788–1794. [8]中国专家组.射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识[J].中国医刊,2010,45(11)：63-67. [9]Lubien E,DeMaria A,Krishnaswamy P,et al.Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction:comparison with Doppler velocity recordings[J].Circulation,2002,105:595-601. R541.6 A 1674-0742（2014）05（b）－0170-03 陈本钉 (1968.2-),男,福建长乐人,本科，副主任医师,主要从事心血管内科和重症医学科工作。 2014-01-25）
