多学科创伤小组与传统多科会诊处理严重创伤病人的临床意义分析

章桂喜 丘自挺 毛志森 彭海峰 万新红 谢建雄

1.香港大学深圳医院胃肠外科，广东 深圳 518000；2.深圳市龙岗区人民医院，广东 深圳 5180003.深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518000

多学科创伤小组与传统多科会诊处理严重创伤病人的临床意义分析

章桂喜1丘自挺2毛志森2彭海峰2万新红2谢建雄3

1.香港大学深圳医院胃肠外科，广东 深圳 518000；2.深圳市龙岗区人民医院，广东 深圳 5180003.深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518000

目的对比分析多学科创伤小组与传统多科会诊处理严重创伤病人的效果，探讨多学科创伤小组的创立对于严重创伤病人治疗的临床意义。方法回顾性分析自2010年7月—2012年6月及2005年7月—2007年6月间严重创伤患者的治疗情况，对比分析两组患者的急诊室停留时间、GCS≤8或SPO2<90气管插管时间、输血、CT检查时间、不稳定病人手术探查时间、漏诊率、早期死亡情况。结果观察组患者的气管插管、输血、手术探查时间较对照组相比显著缩短；观察组患者中出现漏诊病例118例，漏诊率为7.43%，而对照组患者发生漏诊病例194例，漏诊率达15.89%，组间对比发现观察组患者的漏诊率显著降低；观察组患者中仅23例死亡，早期死亡率（受伤后1周内死亡）为1.45%，与对照组（4.34%）相比显著降低。结论多学科创伤小组的创立和实施，有效地缩短了患者创伤复苏时间，提高诊断效率和准确率，同时减少了漏诊率和早期死亡的发生，对于严重创伤患者的治疗具有重要的临床意义。

多学科创伤小组；传统多科会诊；严重创伤；临床效果

随着社会的不断发展，各类交通工具、工业器械的广泛应用，使得意外事故频发，这也导致严重创伤的发生越来越严重，其致死率占到全球死亡人数的12%，而且是44岁以下人群的最主要死因，已逐渐成为威胁人类生命安全的社会性问题[1-2]。由于严重创伤的伤情常常涉及多系统、多器官，这就要求多学科共同救治，以明确患者的病情及治疗措施。目前，临床多采用传统的多科会诊分科救治模式，但这一定程度上耽误了救治的 “黄金时间”，同时易造成漏诊，增加并发症的发生，导致致死致残率升高[3]。因此，对于严重创伤病人如何高效、科学地进行救治，成为困扰外科临床医师的焦点问题。该研究回顾性分析自2010年7月—2012年6月及2005年7月—2007年6月间严重创伤患者的治疗情况，对比分析多学科创伤小组与传统多科会诊处理严重创伤病人的效果，探讨多学科创伤小组的创立对于严重创伤病人治疗的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2010年7月起建立多学科创伤小组以来至2012年6月间，因严重创伤经深圳市龙岗区人民医院急诊科入院治疗的患者1589例为观察组，其中，男1425例，女164例；患者年龄为5～62岁，平均年龄为（38.2±15.7）岁；根据患者创伤原因分类，坠落伤638例，车祸伤519例，锐物刺伤276例，其他伤156例；根据受伤部位分类，颅脑伤755例，胸部伤（包括胸椎损伤）335例，腹部伤（包括腰椎及骨盆损伤）318例，颈椎损伤71例，其他伤110，其中多发伤638例。同时，选取2005年7月—2007年6月间采用传统多科会诊方式救治的严重创伤病人1221例为对照组，其中，男1107例，女114例；患者年龄为6～65岁，平均年龄为（39.3±17.6）岁；坠落伤467例，车祸伤452例，锐物刺伤207例，其他95例；颅脑伤548例，胸部伤（包括胸椎损伤）261例，腹部伤（包括腰椎及骨盆损伤）291例，颈椎损伤36例，其他85例，其中多发伤512例。所有患者符合以下任一条件：①符合严重创伤的诊断标准[4]，即损伤严重程度评分（ISS≥16）；②损伤后死亡；③入住ICU24 h以上并且需要机械通气；④2或2个以上解剖部位损伤；⑤需要紧急开颅、开胸、开腹、骨盆或脊柱手术。

1.2 急救模式

对照组患者入院后由1名急诊科医生和1～2名护士进行吸氧，心电监护，呼吸和循环支持治疗，同时进行各项诊断性检查和全身检查，确定诊断后组织多科会诊，待专科医生确定病情后转移至各专科进行确定性治疗。观察组采用多学科创伤小组模式救治，具体内容包括：①遵从严重创伤病人救治流程图的指引（图1）；②实施院前创伤病人提前通知制度，建立创伤小组和创伤呼叫手机短信平台，制定创伤呼叫激活标准；③创伤小组的基本成员包括普通外科医生1名、急诊外科医生1名、麻醉科医生1名、急诊科护士3～5名、放射技师1名；根据病情随时呼叫脑外科、胸外科、骨科、烧伤科、ICU医生加入创伤小组；④按照ABCDE（气道、呼吸、循环、神经系统检查、全身检查和体温保护）优先次序复苏病人；⑤应用创伤复苏单元（图2）；⑥各科室医护人员协同合作实施救治，并联式完成各项诊断和治疗性措施，随后由专科医生进行确定性治疗。（该组员包括普通外科医师1名，急诊外科医师 1名，麻醉师 1名，护士 3～5名，放射技师1名；根据病情随时呼叫其他专科医生加入创伤小组；急诊外科医师与专科医师在创伤复苏单元共同救治患者并完成交接工作）。

图1 严重创伤病人救治流程图

图2 深圳市龙岗区人民医院创伤复苏单元

1.3 观察指标

观察并记录两组严重创伤患者的急诊室停留时间、气管插管时间（GCS≤8或SPO2<90）、输血时间、CT检查时间、不稳定病人手术探查时间；同时统计各患者的漏诊率及早期死亡情况。

1.4 统计方法

数据处理及分析采用SPSS17.0统计学软件进行，其中，对于急诊室停留时间、气管插管时间、输血时间、CT检查时间、不稳定病人手术探查时间等计量资料采用（）表示，组间对比行独立样本t检验；对于漏诊率、早期死亡率等计数资料采用百分比表示，组间对比行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者的急诊室停留时间、气管插管时间、输血时间、CT检查时间、不稳定病人手术探查时间的比较

由表1可见，自多学科创伤小组创立以来，观察组患者的急诊室停留时间、气管插管时间、输血时间、CT检查时间、不稳定病人手术探查时间较对照组相比显著缩短，且组间差异有统计学意义（P<0.01）,表明多学科创伤小组的设立能够有效地缩短诊断和确定性治疗的时间，对于严重创伤患者的急救具有积极意义。

2.2 两组患者漏诊率及早期死亡情况比较

由表2所示，观察组患者中118例出现漏诊，漏诊率为7.43%，而对照组患者中194例发生漏诊，漏诊率达15.89%；组间对比发现，观察组患者的漏诊率显著降低（χ2=52.452，P=0.000）。对于早期死亡率，观察组患者中仅23例死亡，早期死亡率为1.45%（23/1589），与对照组的 4.34%（53/1221）相比显著降低（χ2=21.964，P=0.000）。

表2 两组患者漏诊率及早期死亡情况比较[n（%）]

3 讨论

目前，对于严重创伤的急救仍未有固定的模式，限于各医院的医疗设施和医护人员配备等自身医疗条件，多以实施多科会诊、专科治疗的方法，但另一方面，对于严重创伤患者而言，往往多科会诊的进行也导致治疗的黄金时间的流失，对于患者的治疗和预后均产生不良影响，因此，随着临床研究的深入，急救模式的研究也逐渐成为热点[5]。陈轶强[6]等通过对114例外科严重创伤患者随机分组，分别采用常规的急救流程和一体化创伤急救模式救治发现，观察组患者的成功率现显著高于对照组,表明一体化创伤急救模式对于外科严重创伤患者救治具有良好的促进作用。

国外对于创伤救治的研究较多，已逐步形成完善、高效的创伤系统和创伤中心[7-8]。美国外科学院高级创伤生命支持（Advanced Trauma Life Support,ATLS）课程已经在全球63国家培训超过150万名医生；它不但提供了创伤救治领域的一种共同语言，而且它强调多学科创伤小组是创伤中心评审的必备条件[9]。面对任何一名严重创伤病人，最有效和最恰当的救治方式是一支有组织和准备着的多学科创伤团队，这是目前国际上流行的创伤救治模式，也是世界卫生组织推荐的具体做法[10]。本研究通过借鉴澳洲the Alfred创伤中心的技术和服务模式，结合自身的相关资源，成立多学科创伤小组，严格遵守严重创伤病人救治流程图，并联式完成各项诊断和治疗，结果显示，观察组患者的急诊室停留时间、气管插管时间、输血时间、CT检查时间、不稳定病人手术探查时间较对照组相比显著缩短，这有效地提前了急救时间，保证患者能够在 “黄金时间段”内获得治疗，从而显著提高患者的治疗效果和预后；此外，创伤复苏单元的设立、多学科创伤小组的参、预先设定的创伤救治的优先原则，都为严重创伤患者的病情诊断以及治疗提供快速、便捷的条件，因此，观察组患者的漏诊率仅为为7.43%，早期死亡率为1.45%，而对照组患者的漏诊率达15.89%，早期死亡率为4.34%，组间相比均显著降低（P<0.05）。

表1 两组患者的急诊室停留时间、气管插管时间、输血时间、CT检查时间、不稳定病人手术探查时间比较[(),min]

表1 两组患者的急诊室停留时间、气管插管时间、输血时间、CT检查时间、不稳定病人手术探查时间比较[(),min]

组别 急诊室停留时间 气管插管时间（GCS≤8 或 SPO2<90） 输血时间CT检查时间 不稳定病人手术探查时间观察组（n=1589）对照组（n=1221）tP 20.8±5.233.7±8.549.6110.00012.4±3.741.2±7.4134.7630.00042.1±12.376.5±19.058.0570.00017.6±5.621.5±6.816.2490.00039.9±3.474.5±4.6229.2270.000

综上所述，多学科创伤小组的创立和实施，有效地缩短了患者急诊科停留时间，缩短了诊断和确定性治疗的时间，同时减少了漏诊和早期死亡的发生，对于严重创伤患者的治疗具有重要的临床意义。

[1]Taeger G,Ruchholtz S,Waydhas C,et al.Damage control orthope dics in patients with multiple injuries is effective,time saving and safe[J].J Trauma,2005,59(2):409-416.

[2]Boncompte MM,Sucunza AE,Louis CL,et al.Comparison of mortality due to severe multiple trauma in two comprehensive models of emergency care:Atlantic Pyrenees (France)and Navarra(Spain)[J].J Emerge Med,2009,37(2):189-200.

[3]姚元章，孙士锦，谭浩，等.严重创伤院内急救的时效性探讨[J].创伤外科杂志,2011,13(2):103-106.

[4]曾昆，沈俊，谢隽，等.不同急救模式在严重多发伤救治中的应用[J].临床急诊杂志,2012,13(3):211-212.

[5]王正国.创伤救治研究新进展 [J].中华急诊医学 ,2009,18(4):341-343.

[6]陈轶强，孙婓予.一体化创伤急救模式在外科严重创伤急救中的应用[J].中国医学工程,2013,21(12):23+25.

[7]唐华民，张剑锋，曾光，等.严重创伤急救模式专业化思考[J].中国现代医药杂志,2012,14(3):129-130.

[8]戴领，胡强.一体化创伤急救模式在外科严重创伤急救中的应用[J].临床合理用药杂志,2013,6(13):39-40.

[9]Advanced Trauma Life Support,Ninth Edition[J].American College of Surgeons,2012：26-27.

[10]Guidelines for essential trauma care[J].World Health Organization,2004：69-72.

R473.6

A

1674-0742（2014）05（b）－0069-03

深圳市龙岗区科学技术局（yl-2008085）。

[项目名称]危重创伤病人多学科联合救治模式的应用。

章桂喜（1978-），男，广东揭阳人，硕士研究生，主治医师，研究方向：胃肠外科与创伤服务，邮箱：zhanggx@hku-szh.org。

谢建雄，男，副主任医师，研究方向：医院管理，邮箱：szlgxjx@163.com。

2014-01-26）