抗菌药物治疗儿童蜂窝织炎的药物经济学研究

丁翔宇 张古英 李佳佳 安 娜 支丽娟

1.河北省儿童医院药剂科，河北石家庄050031；2.石家庄医学高等专科学校化学教研室，河北石家庄050061

抗菌药物治疗儿童蜂窝织炎的药物经济学研究

丁翔宇1张古英1李佳佳2安 娜1支丽娟1

1.河北省儿童医院药剂科，河北石家庄050031；2.石家庄医学高等专科学校化学教研室，河北石家庄050061

目的运用药物经济学的分析方法，探讨儿童蜂窝织炎的最佳药物治疗方案，以最低成本获得最佳的治疗效果。方法采用药物经济学方法分析河北省儿童医院2012年1月～2014年3月儿童诊断为蜂窝织炎的155份病历，根据给药方案分成5组，进行成本-效果分析。结果头孢硫脒、头孢硫脒+甲硝唑、头孢替唑钠、头孢曲松钠及头孢孟多酯钠的有效率分别为97.14%、98.33%、95.65%、95.45%和93.33%，治疗效果比较，差异无统计学意义（χ2=1.863，P=0.761），各组治疗成本分别为3362.08、3551.05、4549.11、3916.75、4053.82元，各组C/E值分别为34.61、36.11、47.56、41.03、43.44，其中头孢硫脒所用治疗方案成本最小，成本-效果比值最低。结论头孢硫脒给药方案是治疗儿童蜂窝织炎的最佳方案。

儿童；抗菌药物；蜂窝织炎；药物经济学

蜂窝织炎是儿童常见感染性疾病之一，是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种弥漫性化脓性感染。炎症可由皮肤和软组织损伤后感染，亦可由局部化脓性感染灶直接蔓延或经淋巴、血行播散引起[1]。若治疗措施得当，炎症可以得到很快控制，并可预防并发症的发生。抗菌药物治疗是重要治疗措施之一，如何合理、有效、经济地应用抗菌药物是药学工作者的重要任务，对不同抗菌药物的治疗方案进行经济学分析，根据治疗的成本-效果分析做出最佳的选择，为临床合理应用抗菌药物和治疗决策提供客观依据，有效节约医疗成本，降低治疗成本。目前有关抗菌药物的药物经济学方面的报道，主要对治疗感染性疾病如下呼吸道感染[2]、泌尿系感染[3]、妇科感染[4]等抗菌药物进行经济学评价，而儿童蜂窝织炎的抗菌药物经济学研究未见报道，本文应用药物经济学原理，回顾性分析了河北省儿童医院（以下简称“我院”）儿童诊断为蜂窝织炎病例155份，进行成本-效果分析，以期为儿童蜂窝织炎患者提供最佳治疗方案，以最小的经济成本获得最佳的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择

资料来源于我院2012年1月～2014年3月诊断为蜂窝织炎的病例，主要临床表现为：表浅的蜂窝织炎局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界，病变中央部位常因缺血发生坏死。深在的急性蜂窝织炎局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛。但病情严重者全身症状剧烈，如高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等，若为口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，还可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。剔除药物过敏者，严重肝、肾、心功能不全者，治疗方案差异较大以及频繁更换抗菌药物的病例。根据给药方案分成5组，共计155例，男93例，女62例，平均年龄（中位数）为1岁7个月，其中28 d以下11例，28 d～1岁42例，＞1岁～3岁59例，＞3岁～7岁29例，＞7岁～12岁14例。各组一般情况见表1。提示各组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 各组基本情况（d，±s）

表1 各组基本情况（d，±s）

组别例数男/女（例）平均住院天数平均用药天数A组B组C组D组E组合计35 60 23 22 15 155 19/16 38/22 13/10 14/8 9/6 93/62 9.03±4.40 9.42±3.79 10.57±2.86 9.78±4.60 10.03±3.12 9.57±3.94 7.85±3.85 8.03±3.05 9.24±2.98 8.58±3.96 8.87±3.45 8.30±2.99

1.2 治疗方案

A组：头孢硫脒（广州白云山制药总厂），50mg/（kg·d），静脉滴注；B组：头孢硫脒（广州白云山制药总厂）50 mg/（kg·d）联合甲硝唑（石家庄四药有限公司）30 mg/（kg·d），静脉滴注；C组：头孢替唑钠（哈药集团制药总厂），50 mg/（kg·d），静脉滴注；D组：头孢曲松钠（台湾泛生制药有限公司），50 mg/（kg·d），静脉滴注；E组：头孢孟多酯钠（华北制药集团股份有限公司），50 mg/（kg·d），静脉滴注，以上5组用药疗程为7～10 d。

1.3 疗效判定标准

按照国家卫生和计划生育委员会抗感染药物疗效判定指标，将疗效分为痊愈、显效、进步、无效。痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情有所好转，但不够明显；无效：用药后病情无明显进步或有加重者。痊愈和显效合计为有效。

1.4 成本确定

成本是指某一特定的药物治疗方案或药物治疗方案所消耗资源的总价值，包括直接成本、间接成本、隐性成本。直接成本指预防、诊断和治疗疾病所消耗的一切费用；间接成本指因疾病造成的缺勤、劳动力下降或丧失、死亡等引起的费用损失；隐性成本是指患者在接受治疗过程中所忍受的痛苦、悲伤和抑郁等无法用货币确切表示的费用。本文研究的所有患者均为儿童，均需家属看护，且分别来自不同经济条件的家庭，其误工费和陪护费较难统计，间接成本与隐性成本也较难计算，因此本文以直接成本计算治疗成本，包括西药费、床位费、检查费、治疗费、化验费等[6]。所用费用均按河北省医疗服务价格手册和河北省药品统一招标采购中标价格为依据计算。

1.5 成本-效果及敏感度分析

虽然我国关于智能化建筑电气节能设计的投入很多，但其在实际的使用中仍未达到预期效果，仍然有很多急需解决的问题。比如：①质量安全监督不严谨，这是因为电气工程师实施节能优化的过程中，技术应用方面仍缺少实践性，以致建筑电气中的节能技术的实用性较低。②使用设备时，智能化建筑缺少智能化、自动化的电气设备及其他附加设施使用，且我国仍未有较为成熟的研究，所以实施优化方案时会因为使用设备受限制而不能发挥节能的最佳效果。③我国现阶段在总体规划智能化建筑电气节能设计时，协调工作缺少综合性，也没有科学性的优化方案，以致真正实施节能设计时达不到预期效果，也未实现尽量降低能耗的目标。

成本-效果分析以C/E为指标，是成本与效果的比值，表示取得单位效果所需的成本。在多数情况下C/E比值越低，表明产生一份效果所需的成本越低，该方案的实施就越有意义。但由于C/E比值的相对性在各方案互斥时易导致得出错误的评价结论，因此对互斥方案应进行增量分析（ΔC/ΔE）。该法是以最低成本的方案为参照，其他方案的成本-效果与之对比而得出，ΔC/ΔE值越低，表明增加一个单位所需增加的费用越低[7]。

药物经济学中的变量常常较难准确地测出，许多难以控制的因素对分析结果都可能产生影响，敏感度分析验证有关因素对分析结果的影响程度。由于药品实行统一招标采购制度，并且随着社会医疗保险制度改革的深入，药品费用呈下降趋势，而治疗费、化验费和护理费呈上升趋势。假设药品费用下降15%，其他医疗费用增长5%，重新分配治疗成本，进行敏感度分析[7]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，多组等级资料的比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用率

按照“抗菌药物使用率（%）=使用某种抗菌药物的例数/总病例数”计算，65例病例中，每种抗菌药物的使用率见表2。

表2 抗菌药物使用率情况

2.2 疗效分析

表3 各组疗效比较（例）

2.3 病原学分析

155例患儿中121例进行病原学检查，送检率78.06%，其中77例送检脓性分泌物，阳性为55例，阳性率为71.43%（55/77），主要病原菌为金黄色葡萄球菌占78.18%（43/55），其他葡萄球菌（包括肺炎链球菌、腐生葡萄球菌、头状葡萄球菌等）共占10.9%（6/55），洋葱伯克霍尔德菌占5.45%（3/55），大肠埃希菌占3.64%（2/55）；85例送检血培养，结果均为阴性。

2.4 发病部位

155例诊断为蜂窝织炎的患儿中37.42%发生在颌部（58/155），23.87%发生在眼眶、眼睑（37/155），9.03%发生在耳周、耳下（14/155），9.03%发生在足部、踝部及上、下肢（14/155），7.74%发生在口底（12/155），其他发生于颈部、枕部、唇部、鼻部等（12.90%，20/155）。

2.5 成本-效果分析（C/E）及增量分析（ΔC/ΔE）

本文以最低成本A组为参照，其他组与之比较，各组成本-效果分析情况，见表4。

表4 各组成本-效果分析

2.6 敏感度分析

由表5可见，敏感度分析与成本-效果分析结果基本一致，说明成本-效果分析结果可靠。

表5 各组敏感度分析

3 讨论

3.1 药物经济学的意义

近年来我国医院药品费用不断增长，占卫生总费用的比例也远远高于发达国家，其中抗菌药物费用居高不下，占药品总费用的比例较大，给社会和患者带来了沉重的经济负担[8]。随着人们用药意识的逐步提高，在药物的选用原则上，除“安全性”和“有效性”外，“经济性”也成为指导临床治疗决策和合理用药的一个重要方面。与此同时，随着抗菌药物的广泛应用，不合理用药现象日趋增多（如无指征应用抗菌药物、用药级别过高、用药时间过长或频繁换药等）。抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌株的产生速度。大量耐药菌的产生，使过去很容易控制和治疗的感染性疾病，现在变得越来越难以对付。为此国家卫生和计划生育委员会相继出台多项管理办法及法规以加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，然而这些政策法规仅重视了“有效性”与“安全性”，却没有体现“经济性”。此外，由于目前儿童患病率高、儿童医疗保障体系不完善等问题，儿童的医疗费用成了家庭的沉重负担。有的家庭因为子女医疗费用的庞大开支而入不敷出。儿童属于特殊人群，在不同的发育时期，生理参数、疾病特点存在一定差异，进行药物治疗时，较成人复杂。由于儿童抵抗能力差，不仅容易诱发感染，而且病情进展迅速。因此临床医师为了关注治疗效果，往往使用广谱、高效、昂贵的抗菌药物，甚至无指征的联合应用抗菌药物，而忽略药物所带来的不良反应及耐药性，同时更忽视了患者的经济承受能力。本文仅是抗菌药物在治疗儿童感染性疾病药物经济学研究中的一部分内容，旨在制订合理的成本-效果处方，避免不顾成本的乱消耗和只顾成本不追求效果的现象，为临床合理用药和制订科学的治疗方案提供决策依据。

3.2 抗菌药物的选择

蜂窝织炎的主要致病菌为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌，对于免疫损伤患者（如HIV感染、器官移植等），表皮葡萄球菌也可是其致病菌。另外，一些革兰阴性菌尽管较少见，如大肠埃希菌、变形杆菌和克雷伯杆菌属，但也可引起蜂窝织炎。由厌氧菌引起的蜂窝织炎可发生在被肠道或泌尿道内容物所污染的会阴部、腹部伤口[1]。临床上可选择半合成青霉素，一、二代头孢菌素，头孢曲松等进行治疗，如考虑有厌氧菌感染，可联合应用抗厌氧菌的药物[9]。本文研究显示，治疗蜂窝织炎的给药方案未应用半合成青霉素，主要为头孢菌素及甲硝唑抗菌药物，其中头孢硫脒的使用率为61.29%，甲硝唑为38.71%（与头孢硫脒联用），头孢替唑钠为14.84%，头孢曲松钠为14.19%，头孢孟多酯钠为9.68%。头孢硫脒、头孢替唑钠为一代头孢菌素，对G+球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林表葡菌和肠球菌除外）作用强，对金葡菌产生的β-内酰胺酶的稳定性好，对G-杆菌作用差，头孢硫脒对金黄色葡萄球菌的作用优于头孢替唑钠，因此头孢硫脒的使用率最高。头孢孟多为二代头孢菌素，G+、G-菌均有效，但效力不及一代或三代，但由于该药的抗菌谱相对较广，因此应用亦较为广泛。头孢曲松钠为三代头孢，对G-杆菌（肠杆菌等）等作用强，除了具有较强的抗G-杆菌作用外，对青霉素中介与耐药肺炎链球菌有效，但对金黄色葡萄球菌效果差。甲硝唑为硝基咪唑类抗菌药物可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，但一般与抗需氧菌的抗菌药物联合应用[10]。本文送检结果表明脓性分泌物培养为金黄色葡萄球菌的占78.18%，其他菌（如溶血性链球菌、腐生葡萄球菌、洋葱伯克霍尔德菌及大肠埃希菌等）共计占20.00%。这表明结合头孢菌素各代抗菌谱特点的应用抗菌药物，其使用率与蜂窝织炎病原学特点是相一致的。通过药物经济学研究发现C组、D组与E组的治疗成本高，但有效率较低，B组有效率较A组有效率高，但治疗成本较A组高。A组所用治疗方案成本最小，成本-效果比值最低，且敏感度分析也证实了结果的可靠性，表明A组方案是治疗儿童蜂窝织炎的最佳治疗方案。但如果根据发病部位考虑合并厌氧菌的感染时，B方案（一代头孢菌素联合抗厌氧菌的药物）不仅增加了抗菌谱范围，同时具备治疗效果好，成本相对较低的特点，可作为首选方案。

3.3 增量分析

在进行增量分析时，当ΔC/ΔE为负值（方案C、D、E），表示方案C、D、E与最佳方案A比较，花费的成本更高而效果最差，此为劣势方案不需要进行比较[11]。而当ΔC/ΔE为正值（方案B），此为效果高、成本高的方案，由于无法直接判断其经济性，因而需要借助增量分析法来进一步其他方案的经济性。第一种情况：若ΔC/ΔE＞CA/EA，说明与方案A相比，方案B不具有经济性；第二种情况：若ΔC/ΔE＜CA/EA，方案B具有经济性，即与最佳方案A相比，方案B虽然导致较高的治疗成本，但所产生的效果也较高，而且增加的治疗成本可以带来更加满意的增量效果，换言之，增加的疗效值得付出更多的费用[12]。由此可以看出，本文方案B不具有经济性。就评价治疗方案的经济性而言，C/E的比较结果与增量分析的结果总是一致的，在同一次研究中为了筛选最经济的方案而同时应用C/E比较和增量分析是无意义的，因而增量分析并不是选择最经济方案的必要方法[13]。但增量分析可为患者提供额外信息的一种方法，现实中患者的个体差异很大，且不同患者的经济承受能力不同，思想观念也不同。而在获得增量分析的结果之后，经济承受能力大、对身体健康要求高的患儿（家属），很可能不会选择最经济的方案，而是选择治疗效果最好的方案，而经济承受能力差的患儿（家属），则很可能会选择最经济的治疗方案。

综上所述，通过对药物经济学的分析，结合成本-效果的比值，最终可以得到最优化的药物治疗方案，为临床提供参考，以期用最低的成本获得最好的医疗效果。但由于受条件的限制尚有许多因素无法完全控制，如患儿家属的误工费和陪护费较难统计，间接成本与隐性成本也较难计算等，必将导致结论存在一定的局限性，此外临床用药过程中抗菌药物的种类繁多；同时随着抗菌药物的使用，细菌的耐药性也发生了变迁，其疗效也会产生不同，因此本研究结果处于动态变化中，如果能考虑更多因素则更能客观地评价治疗方案为临床医师治疗方案的制订提供更多参考。值得一提的是儿童专用抗菌药物数量较少，相应的药物经济学评价也尚未出现；现阶段对儿童疾病的研究仍采用和成人类似的干预手段，使得评价结果缺乏针对性和足够的说服力。相信随着药物经济学自身的不断完善以及在儿童领域的不断渗透，关于儿童疾病干预手段的药物经济学研究会更加丰富全面，儿童的生活质量和健康水平能够显著提升[14]。

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Pharmacoeconom ics of antibiotic therapy in children with cellulitis

DING Xiangyu1ZHANG Guying1LIJiajia2AN Na1ZHILijuan1
1.Department of Pharmacy,the Children′s Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050031,China;2.Chemistry Teaching and Research Section,Shijiazhuang Medical College,HebeiProvince,Shijiazhuang 050061,China

Objective To obtain the optimal treatmentwith the lowest cost and the best effect on children with cellulitis by pharmacoeconomics.Methods 155 cases of children with cellulitis from January 2012 to March 2014 in the Children′s Hospital of Hebei Provincewere analyzed,the cost-effectiveness of these 5 treatment groupswhich were divided according to dosage regimen was compared by pharmacoeconomics.Results The effective rates of Cefathiamidine, Cefathiamidine and Metronidazole,Ceftezole Sodium,Ceftriaxone Sodium,Cefamandole Sodium were 97.14%,98.33%, 95.65%,95.45%and 93.33%respectively.There was no significant difference in treatment effect of 5 treatment groups (χ2=1.863,P=0.761).The treatment costs of each groupswere 3362.08,3551.05,4549.11,3916.75,4053.82 yuan respectively,and C/E were 34.61,36.11,47.56,41.03,43.44 respectively.The treatment cost of Cefathiamidine was the smallest,sowas the cost-effectiveness.Conclusion Cefathiamidine is the best treatment for children with cellulitis.

Children;Antibiotic;Cellulitis;Pharmacoeconomics

R95

A

1673-7210（2014）09（c）-0090-04

2014-05-20本文编辑：卫轲）

河北省医学科学研究课题（编号20130393）。

丁翔宇（1981-），女，河北唐山人，硕士研究生，主要从事临床药学工作。

张古英，女，河北石家庄人，副主任药师，河北省儿童医院药剂科主任，主要从事临床药学工作。