血浆置换治疗儿童危重症的效果观察

何珊++++++林鑫++++++袁静++++++查艳

[摘要] 目的 探讨血浆置换（PE）治疗儿童危重症的临床效果。 方法 回顾性分析11例（27例次）应用PE治疗的患儿的资料，根据病情决定治疗次数，观察临床疗效，根据临床记录了解有关副反应，分析护理干预的作用。 结果 27例次治疗过程中出现皮肤瘙痒2例次、恶心呕吐2例次、低血压及手足抽搐各1例次，无严重并发症发生。经PE治疗，治愈8例，好转2例，无效1例，总有效率为90.9%。 结论 PE是一种良好的儿童危重症治疗方法，护理干预对治疗的顺利进行有不可替代的作用。

[关键词] 血浆置换；儿童；危重症；疗效；护理应用

[中图分类号] R457.1+4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0171-03

血浆置换（plasma exchange，PE）是一种以去除大分子物质为目的的体外血液净化系统。PE经过多年的发展，目前已成熟的应用于多系统、多种疾病及药物中毒等危重症的治疗中。PE作为一种辅助性的治疗方法，近年来也逐渐应用于儿科原因不明、常规药物疗效不佳和预后不良的危重疾病，如溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、脓毒血症等[1]，但是在儿童中还需不断地积累经验，因儿童血容量少，血流动力学不稳定，应根据患儿体质设置PE相应参数。本研究于2010年3月～2012年6月采用CRRT机PE治疗危重患儿11例（27例次），取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男4例，女7例；年龄7个月～14岁，平均6.7岁；其中HUS 1例（治疗2次）、药物中毒3例（治疗5次）、蜂蛰伤3例（治疗8次）、SLE大疱性红斑1例（治疗5次）、格林-巴利综合征1例（治疗2次）、肝衰竭2例（治疗5次）。所有患儿全部来源于本院儿童重症监护病房及本科室，治疗指征由本中心血液净化亚专业组2名主治医师以上共同判定同意后进行治疗。

1.2 方法

采用费森尤斯ADM08/ABM型CRRT机；经股静脉行ABLE单针双腔中心静脉置管，建立血管通路，费森尤斯专用管路，Frsenius Plasmaflux Pls滤器；泵血速度3～5 ml/（kg·min），置换泵速度为泵血速度的15%～30%。冰冻鲜血浆用冰冻血浆解冻箱解冻至室温后开始PE，PE量40～50 ml/（kg·次）。抗凝，首剂肝素50 IU/kg，后500～1000 IU/kg或低分子肝素60～80 IU/kg，血小板极低或重度凝血功能紊乱时无肝素，定时监测患儿的生命体征及机器的各种参数。

1.3 疗效判定

治愈：临床症状消失，生化指标正常；好转：临床症状减轻，异常生化指标逆转；无效：临床症状及指标无任何改变或死亡。

2 结果

治疗过程中分别出现有皮肤瘙痒/皮疹2例次、恶心呕吐2例次、低血压1例次、手足搐搦1例次，但经积极对症处理后，27例次全部完成PE治疗，未出现堵管更换分离器情况，无出血、过敏性休克、充血性心力衰竭等严重并发症发生。

经PE治疗，治愈8例（HUS 1例、药物中毒3例、蜂蛰伤2例、肝衰竭1例、SLE大疱性红斑1例），好转2例（蜂蛰伤1例、格林-巴利综合征1例），无效死亡1例，总有效率为90.9%。好转的2例患者因自身经济等因素未能完成计划疗程；肝衰竭死亡1例，因患儿入院病情过重，为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）终末期，仅行PE治疗一次。

3 讨论

3.1 血管通路的护理

置针前护理时向患儿家属介绍深静脉穿刺的目的、方法、部位和需要配合的具体要求，获得家属同意后再行穿刺，同时减少病室内人员走动。国外推荐新生儿可用5Fr单腔导管，3～6 kg可用7Fr双腔，>15 kg可用9Fr双腔导管[2]，笔者的经验是>15 kg儿童可以使用6.5Fr双腔静脉导管，>20 kg儿童可使用8Fr双腔静脉导管，>35 kg儿童可使用11.5Fr导管，这样可确保置管成功，不能配合儿童可给予0.1～0.3 mg/kg地西泮镇静后再行穿刺[3]。导管留置期间，应告知家属尽量限制患儿剧烈活动或做下肢大幅度运动。妥善固定导管，严禁其他护士将留置导管作输液通路使用，有效预防血栓形成而引起的导管堵塞，在血PE结束后，给予生理盐水冲净管腔内的血液，根据凝血机制使用30%～100%浓度的肝素封管。

3.2 PE护理

总的来说，PE有较高的安全性，有研究提示，PE的并发症发生率为4.75%～9.70%[4-5]。但由于儿童生理的特殊性，一些问题需要特别注意。

精确掌握患儿体重情况，掌握置换血流速度，防止容量失衡。正确设定参数，开始启动血液泵以20～30 ml/min低速运转，直到血液回路全部转换为血液，持续5～10 min，确认体外循环稳定。计算管腔及分离器的容量，保证引血后体外血液量不超过患者儿体重的10%[6]，对于低体重患儿给予全血或血浆预冲管路。将血液泵逐渐调整到治疗所需的流量，分浆速度不超过血液流量的30%[7]。低血容量时患儿出现面色苍白、出冷汗、肢冷脉快、血压下降甚至休克，血容量过多时导致心力衰竭、肺水肿，应及时向医师汇报并调整置换液、血流速度等参数。治疗中有1例出现低血压反应，降低血流量后血压恢复正常。此外，术中还应密切观察管道是否密闭，有无漏气、渗血，确保动静脉回路连接紧密，严防空气进入和管路脱出。

密切观察有无低钙血症、低钾血症。PE量过大，可出现低钾、低钙[8]。临床表现有畏寒、不自主肌肉震颤、手足搐搦、心动过速，重者心律失常、心室颤动，甚至导致死亡[9]。置换过程中若出现上述症状，应立即汇报医师并减慢PE速度，遵医嘱积极处理。本科常规行5%葡萄糖100 ml加10%葡萄糖酸钙20 ml静脉壶静脉滴注留置，10～15滴/min，根据血钾情况酌情口服钾或静脉补钾。治疗过程中有1例患者出现手足搐搦，给予静脉补充葡萄糖酸钙5 ml后继续治疗。

PE治疗需用大量异体血浆，为预防发生变态反应，治疗前及治疗过程中认真对血浆进行2人核对，确保输入同型血浆。PE过程中观察患者有无皮肤瘙痒、皮疹、口麻、寒战、高热等症状。变态反应以急性荨麻疹多见，重者发生血管神经性水肿或过敏性休克[10]。置换前常规使用地塞米松2.5～5.0 mg，一旦发生过敏性休克，应立即停止PE，并按休克处理。本组2例患者出现全身瘙痒、皮疹，遵医嘱静脉推注地塞米松5 mg。2例出现恶心、呕吐，经静脉推注50%葡萄糖40 ml，甲氧氯普胺10 mg肌内注射后症状消失。

3.3 凝血观察与护理

早期发现和处理凝血倾向是预防凝血发生的关键，凝血的早期表现是体外循环血色渐暗，分离器内出现暗红色条纹，动静脉壶内出现黑团，跨膜压逐渐增高。关键是对患者凝血功能的正确评估和抗凝剂的合理使用，治疗过程中避免过高的血液流量及分浆率。本组27例次治疗过程中未出现凝血堵管现象。

3.4 防止感染

感染为血液净化治疗及留置导管的最常见并发症，严格无菌技术操作是预防感染的关键。因此，每次治疗时均应局部换药，并观察穿刺部位有无红肿及分泌物。换药时因股静脉穿刺的位置接近会阴部，易被污染，应特别注意保持敷料的清洁干燥，保持伤口周围的清洁，应用严格消毒程序和贴无创保护膜。在留置期间若发现导管部分滑出，须经严格消毒后方可回置。必要时可外用莫匹罗星。

作为一种特殊的支持和治疗方法，在儿科危重症疾病的救治中有其自身应用指征和适应证。PE的治疗机制可能包括[11-12]：①无差别清除血浆中致病因子和异常血浆成分，PE能清除透析所不能清除的致病因子，包括自身抗体、循环免疫复合物、补体活化产物炎症介质等；②使用新鲜冰冻血浆，可以补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子及其他重要的生物活性因子；③免疫调节作用，去除细胞及体液免疫的抑制因子，促进免疫反应的正向自稳。总的来说，掌握好适应证，PE是一种良好的危重症治疗手段，护理干预对治疗的顺利进行有不可替代的作用。在治疗中应注意以下几点：①基本掌握治疗性PE的原理和可能出现的并发症，而不只是会操作的“帮手”；②熟练的操作技能是保证治疗顺利进行的前提；③严密观察治疗反应，避免出现意外情况；④严格的无菌操作能减少感染的发生。

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（收稿日期：2013-12-20 本文编辑：林利利）