一例脑梗死并发全身多发性栓塞病人的护理

2014-03-23崔凌云

大家健康(学术版) 2014年21期

关键词：华法林肝素溶栓

崔凌云

第三军医大学大坪医院野战外科研究所重症医学科重庆 400042

一例脑梗死并发全身多发性栓塞病人的护理

崔凌云

第三军医大学大坪医院野战外科研究所重症医学科重庆 400042

目的:提高脑梗死后并发全身多发性血栓栓塞病人的护理质量，减少并发症及死亡率。方法:收集一例脑梗死并发全身多发性栓塞病人，制定护理计划，严格落实各项护理操作，及时执行医嘱。结果:患者住院期间未发生护理并发症，减轻了家庭经济负担。结论:通过护理人员精心护理，从严密观察病情到严格落实各项护理操作，治疗和预防并发症的护理，使致残率及感染率降到最低，延长患者生命。

脑梗死;全身多发性血栓栓塞;护理

1.临床资料

患者，男性，75岁，诊断脑梗死。于2008－09－22不明原因突发头昏、头胀痛，诊断为右侧大面积脑梗塞，行右侧颈内动脉溶栓、右额颞顶部开颅去骨瓣减压、颞肌黏敷术，术后转我科加强监护治疗。在我科治疗以强心、利尿、控制心律失常、促醒、控制癫痫、抗感染、抗血栓、维持内环境稳定等对症支持治疗。2013年患者出现右锁骨下深静脉栓塞，双侧股静脉血栓。出现右上肢肢体肿胀、发红、皮温高，腘窝部和小腿及踝部常出现轻度水肿。目前意识呈朦胧状态，无明显主动肢体活动，气管切开导管固定好，持续导管内吸氧，氧浓度为33%，自主呼吸平稳。胃造瘘管饲饮食，体重无明显变化，间断灌肠后大便正常，长期使用速尿片、安体疏通片、万爽力、消心痛片、缓释异博定片、地高辛片改善心脏功能;沐舒坦、布地奈德雾化吸入祛痰及解痉平踹;场内营养支持;菲诺贝特胶囊，1/日控制血脂;华法林预防血栓栓塞性事件;诺和灵N控制血糖。

脑梗死(cerebral infarction，CI)是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。

深静脉血栓(deep vein thrombosis，VT)是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干。以下肢的发生率较高，其临床表现为下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张。

2.护理

2.1 密切观察意识、瞳孔、心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温的变化。尤其注意在应用降压药时避免血压过低，减少脑血流灌注量而加重脑梗塞。如发现患者一侧瞳孔散大或伴有剧烈头痛、呕吐等症状时，应考虑有脑疝发生的可能。一旦出现脑疝应立即给予20%甘露醇250ml快速静脉输注，要求在30min内输完。［1］

2.2 妥善固定好气管导管，保持呼吸道通畅，及时有效吸痰，严格无菌操作，密切观察痰液的颜色、性质及量的变化。做好气管切开术后护理，观察气管导管位置是否居中。固定气管导管的绳子以可以插入一指为宜。定时更换气管切开无菌纱布垫(如分泌物侵湿随时更换)。定时检测气囊压力(20－30cmH2O)。

2.3 妥善固定好吸氧管及人工鼻，保持通畅及人工鼻清洁干燥，防止吸氧管脱落、打折、扭曲，防止人工鼻脱落、呼吸道分泌物侵湿。

2.4 肠内营养及胃造瘘管的护理

2.4.1 遵医嘱予肠内营养液采用胃肠泵匀速24小时不间断泵入胃造瘘管内，使用了加热泵保证营养液温度在37℃左右，给患者提供肠内营养，调节肠道菌群，防止肠道菌群移位。每隔4小时回抽一次，防止营养液胃内潴留。

2.4.2 密切观察胃造瘘口周围皮肤情况，保持清洁干燥，予无菌纱布(中间剪V型)覆盖伤口，记录胃造瘘管插入深度，防止脱出，定时温开水冲管，防止堵管。

2.5 保持右上肢及双下肢肢体功能位。患肢宜高于心脏平面20～30cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛和水肿。

2.6 抗血栓的护理

抗凝治疗是血栓栓塞的基本治疗。常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素和口服抗凝剂。抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时它能有效地减少肺栓塞的发生，存在血栓形成危险因素的患者应长期抗凝治疗。

2.6.1 遵医嘱予低分子肝素钠3000IU皮下注射2次/日，使用时可发生变态反应及出血倾向，用药前应检查病人凝血机制，使用过程中应定期查血常规和注意观察有无出血倾向，发现皮疹、皮下瘀斑、牙龈出血等立即报告医生处理。［2］

2.6.2 华法林:华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用，作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。华法林在体内起效慢，一般在服药2～3天后开始起效，因此临床上常同时将它与肝素或低分子量肝素一起使用，待华法林达到治疗作用时，停用肝素或低分子量肝素。

2.6.3 后期治疗以双下肢间断抗血栓泵治疗，理疗科按摩全身，做全身被动运动，针灸等后期康复治疗。

2.7 并发症出血的护理

出血是深静脉血栓溶栓治疗中最常见的并发症。特别应警惕胃肠道、颅内出血。溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向，如血管穿刺点、皮肤、牙龈等部位。观察有无肉眼血尿及镜下血尿，有无腹痛、黑便等情况，如有穿刺部位出血，可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓，给予鱼精蛋白或静脉注射维生素K1，必要时给予输血或血浆对症治疗。各项护理操作动作轻柔，防止机械性损伤。齿龈出血，可用冷水漱口。鼻出血，可用拇、食指压迫鼻根止血或局部冷敷或0.1%盐酸肾上腺素棉球填塞鼻腔。对于穿刺点出血，于穿刺点上方约1cm处压迫止血，渗血较大时，于压迫止血后再在穿刺点处加1～2块2cm×2cm的明胶海绵加压包扎，并用沙袋压迫。