微创经皮肾镜钬激光碎石取石术117例临床分析

周金山 孟俊嵩

淮安市第一人民医院泌尿外科 江苏 徐州 221006

微创经皮肾镜钬激光碎石取石术117例临床分析

周金山 孟俊嵩

淮安市第一人民医院泌尿外科 江苏 徐州 221006

目的:探讨微创经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的疗效及安全性。方法:回顾性分析117例微创经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的临床资料。结果:117例肾结石，一期取石102例，二期取石15例;手术时间45～215min，平均105min。一期清除结石81例，清除率79.42%，二期取石或配合体外碎石的结石清除率23例，总结石清除率为88.89%(104/117);术后出血13例，经输血600～1800ml后病情稳定，顺利出院;无结肠损伤、严重感染等并发症。结论:微创经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石是安全、有效的。

微创经皮肾镜取石术;肾结石;钬激光

微创经皮肾镜碎石取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)现已经成为肾结石的首选术式。我院自2012年11月至2014年1月开展MPCNL共117例，疗效满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组肾结石病例117例，男76例，女41例，年龄19～81岁，平均52岁。右肾结石42例，左肾结石62例，双肾结石13例;结石大小2.0～5.5cm。术前有体外冲击波碎石史29例，合并高血压冠心病、糖尿病等疾患48例，内科治疗已稳定。术前常规彩超、IVU、CT等检查。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉或全麻，先截石位患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，再改俯卧位，腹部抬高20cm。以第11肋间或12肋下、腋后线或腋中线与肩胛下角线的交互区为穿刺区域，常规B超或联合C臂造影引导，进行肾脏穿刺。18G穿刺针穿刺目标盏后拔出针芯，见清亮液体涌出，说明穿刺成功。如见浑浊液体，考虑脓肾，留置肾造瘘管，中止手术，二期取石。皮肤切开约0.8～1.0cm，斑马导丝引导下筋膜扩张器顺序扩张至F16，留置Peel－away鞘。置入F8/9.8输尿管硬镜，寻找观察结石，采用20～30W钬激光击碎结石石，冲出结石颗粒。术毕留置F5～F6双J管和F12～14肾微造瘘管。术后3～4天复查腹部平片，5～7天拔肾造瘘管，术后4～8周拔除双J管。术后明显结石残留者，可二期碎石。

2.结果

本组117例肾结石，一期取石102例，二期取石15例。术中穿刺发现脓肾9例，留置肾造瘘管2～4周后行二期取石。手术时间45～215min，平均105min。术后出血13例，经输血600～1800ml后病情稳定。术后残留小结石颗粒者(＜0.6cm)通过多饮水2～6周后排出归属排净结石。一期清除结石81例，清除率79.42%，二期取石或配合体外碎石的结石清除率23例，总结石清除率为88.89%(104/117);

3.讨论

目前，随着碎石设备和腔镜发展，使得微创手术治疗肾结石得到极大地发展和应用。李逊等提出的MPCNL术式，用较细的输尿管硬镜取代传统肾镜，可进入更多肾盏，提高结石清除率，减少了肾脏撕裂和大出血的机会，现已经成为肾结石的首选术式［1］。我们采用微创经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石，取得了良好的疗效。

本术式的关键步骤在于经皮肾通道的建立，理想的工作通道应当是与肾脏距离最短，尽可能地达到各组肾盏，最大限度地处理结石［2］。B超穿刺定位具有动态三维图像，可分辨肾脏各组肾盏和结石的位置、穿刺路径的组织器官结构、穿刺角度、方向和深度，定位准确，临床运用广泛。C臂造影定位成像清晰直观，可显示导丝位置、扩张深度及术中残石情况等优点，各种引导方式中，C臂术后残石率最低。但由于有术中放射损伤、无立体定位等缺点，临床一般不选作常规定位方式。我们术中常规B超引导，但对复杂性肾结石如鹿角或多盏结石，则辅以C臂，两者可有效互补。

MPCNL的常见并发症有出血、结石残留、结肠损伤、重度感染等。术中术后的出血，一般经过止血、操作鞘压迫、夹闭肾造瘘管、止血药物运用等处理后，多能控制，出血较多时应予以输血。本组术后大出血致肾周血肿13例，经输血、止血等积极治疗后病情稳定。肾脏撕裂或肾脏盏颈撕裂、不当通道损伤肾叶间或弓状动脉等出血，其后果严重，有肾脏切除可能。结石残留的原因较多，诸如结石大小、位置、复杂程度、碎石时间长短、通道的建立是否恰当等，同时视术中出血情况、病人状况，必要时当机立断中止手术，改分期手术。完全鹿角型结石术后残石率较高，通过多通道、分期手术和联合ESWL等方法可以有效提高取石率和减少手术损伤［5］。笔者体会二期原通道MPCNL时，视野清晰，出血少，具有较高的安全性和取石率。本组二期取石或配合体外碎石清除结石23例，总结石清除率为88.89%(104/117)。本组术中未发生结肠损伤及重度感染等情况。

关于结石梗阻性脓肾的治疗，传统以切除脓肾为主，但围手术期并发症如出血、邻近器官损伤、感染性休克等发生率高，导致围手术期死亡率较高［3］。随着抗生素的不断更新及经皮肾穿刺造瘘引流术的应用，手术并发症明显减少，致死率及患肾切除率明显降低［4］。现在认为其治疗原则是去除结石、解除梗阻，最大限度的保护肾功能。本组9例患者术中穿刺抽出浑浊液体，考虑结石梗阻性脓肾，留置肾造瘘引流及抗感染2～4周后二期取石，全部安全清除结石，手术效果满意。

综上所述，MPCNL治疗肾结石具有结石清除率高、创伤小、手术风险低、并发症少等优越性，残余结石采取二期取石或结合ESWL可进一步提高疗效，具有广阔的前景，

［1］Sandhu C，Anson KM，Patel U.Urinary tract stones－PartⅡ:Current status of treatment.Clin Radiol，2003，58(6):422－433.

［2］Goel A，Aron M，Gupta NP，et a.l Relook percutaneous nephrolithotomy:a simple technique to re－enter the pelvicalyceal system.Urol Int，2003，71:143－145.

［3］Rabii R，Joual A，Rais H，et al.Pyonephrosis:diagnosis and treatment: report of 14cases.Ann Urol，2000，34(3):161164.

［4］阮元峰，章庆华，李海成，等.保肾手术治疗结石性脓肾的价值.中华泌尿外科杂志，2003，24(10):673674.

［5］李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石［J］.中华泌尿外科杂志，1998，19(8):426～427.

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1009－6019(2014)11－0131－02